חלק מהמדריך המלא שלנו לניתוחי תעלת הדמע והמערכת הדמעית — עמוד זה מכסה דלקת התעלה הדמעית בעומק.
מהי דלקת התעלה הדמעית (Canaliculitis)
דלקת התעלה הדמעית היא זיהום כרוני של התעלה הדמעית — אחת משתי התעלות הצרות המובילות דמעות מהפנקטום (הפתחים הזעירים בפינה הפנימית של כל עפעף) לכיוון שק הדמע. אמנם נדירה, היא אחת האבחנות שגויות ביותר בפרקטיקה של ניתוחי עפעפיים וחלל העין: מכיוון שהיא משתקפת כצריח רגיל, חולים לעתים קרובות מטופלים לצריח חד-צדדי "מתמשך" למשך חודשים או אפילו שנים לפני שהגורם האמיתי מוכר.
דלקת התעלה הדמעית לעומת דלקת שק הדמע. שתיהן גורמות לעין אדומה, דמעוני וזורמת, אך המיקום של הניפיחות מבדיל בינן. דלקת התעלה הדמעית ממוקדת בפנקטום והתעלה הדמעית, מעל להן התחובת הזווית המדיאלית. דלקת שק הדמע — זיהום שק הדמע — יוצרת בליטה כואבת מתחת להן. הבחנה זו נכונה משנה את כל תכנית הטיפול.
גורמים
דלקת התעלה הדמעית נגרמת לרוב על ידי Actinomyces israelii, חיידק חוטי בגדילה איטית גראם-חיובי החי בתנאים אנאירוביים לחצי-אירוביים. בתוך התעלה הדמעית האורגניזם מצטבר לגושים קשים צהבהבים המכונים קונקרציות (דקרוליתים תעלתיים דמעיים, המתוארים באופן קלסי כ"גרגרי גופרית"). קונקרציות אלו הן מנוע המחלה: הן מגינות על חיידקים מדמעות וטיפות חיצוניות, וזו הסיבה שהזיהום בוער וחוזר על עצמו עד שהקונקרציות עצמן מוסרות באופן פיזי.
- Actinomyces israelii — האורגניזם הקלסי והנפוץ ביותר; מייצר את הקונקרציות האופייניות
- חיידקים אחרים — Staphylococcus, Streptococcus, Fusobacterium, Nocardia, ואנאירובים אחרים
- גורמים פטרייתיים — Candida וסוגי Aspergillus, במיוחד במקרים עתיקים
- גורמים ווירליים (הרפס סימפלקס, הרפס זוסטר) בדרך כלל משאירים עקבות והצרות בתעלה הדמעית ולא יוצרים קונקרציות
טריגר נפוץ: פקקים פנקטומיים וחוסמי תעלה דמעית. פקקים ושתלים תוך-תעלתיים המוצבים לעין יבשה — והשתלות דמעיות שנותרו — הם גורם מוכר לדלקת התעלה הדמעית, מכיוון שהם יוצרים משטח גוף זר להתנייצות של חיידקים. כל חולה עם פקק שמפתח עין אדומה וזורמת כרונית צריך להיבדק לדלקת התעלה הדמעית. המצב נראה לעתים קרובות ביותר בבוגרים באמצע גילים ובמבוגרים יותר, ובתדירות גבוה מעט יותר בנשים.
סימנים וסימפטומים
המצג הקלסי הוא שלישיה של דמעות חד-צדדיות כרוניות, הפרשה, ופנקטום אדום ומנופח. הסימן השימושי ביותר הוא ה-"פנקטום בולט" — פנקטום מורחב, אדום, הפוך החוצה שנראה כמו נדחק פתוח על ידי החומר בתוך התעלה הדמעית.
- דמעות כרוניות חד-צדדיות (אפיפורה) והפרשה מוקופוגנית שלא מתפזרת עם קורסים חוזרים ונשנים של טיפות אנטיביוטיות
- פנקטום אדום, כואב ומנופח, וחומק קשה לאורך התעלה הדמעית לכיוון הפינה הפנימית של העין
- הפרשה של חומר גבייני, גרגרי או חול (הקונקרציות) כאשר לחץ מופעל על התעלה הדמעית — ממצא כמעט אבחנתי
- דלקת כרסוליות משנית בצד הפגוע, וזו הסיבה למה המצב כל כך מעט מטעה עבור צריח חוזר או "עמיד" לטיפול
- אי-נוחות קלה ולא הכאב החמור האופייני לדלקת שק הדמע חריפה
אבחנה
דלקת התעלה הדמעית היא אבחנה קלינית. השילוב של פנקטום בולט, ניפיחות תעלתית מקומית, וקונקרציות הניתנות להפרשה הוא ספציפי מאוד. לחץ עדין על התעלה הדמעית היוצר הפרשה גרגרית בעצם מאשר זאת בעדשה מפוקחת.
- הפרשה ותרבית: חומר מופרש נשלח לצביעת גראם ותרביות אירוביות, אנאירוביות ופטריאיות; גרגרי גופרית וחיטופים חוטיים גראם-חיוביים תומכים ב-Actinomyces
- בדיקה בחוט ותרחוץ: בשונה מחסימת תעלת הדמע הנאזוליים, מערכת הניקוז בדרך כלל פתוחה — תוך כדי עזרה להבדיל בין דלקת התעלה הדמעית לתעלה דמעית חסומה
- הדמיה נדירה; אולטרסאונד בעל רזולוציה גבוהה או CT עלולים לשמש במקרים אטיפיים או חוזרים כדי לאשר קונקרציות או להוציא גידול
טיפול
העיקרון המנחה הוא פשוט: הקונקרציות חייבות להיות מוסרות באופן פיזי. טיפות אנטיביוטיות בלבד — הטיפול ההראשון הנפוץ ביותר — בדרך כלל נכשלות, מכיוון שהתרופה לא יכולה לחדור לקונקרציות המגינות על החיידקים. ריפוי מוחלט מגיע מניקוי התעלה הדמעית.
אמצעים שמרניים
דחיסות חמות, עיסוי תעלתי להפרשה חומר, וטיפות אנטיביוטיות או תרחוץ (פניצילין G יעיל מאוד נגד Actinomyces) עלולים לשפר זמנית סימפטומים ושימושיים כעזרים, אך הם נדירים מרפאים את המחלה בעצמם.
תעלתוטומיה עם קוריטג' — הטיפול המוגדר
הטיפול היעיל ביותר בתקבול ההישנות הנמוך ביותר הוא תעלתוטומיה: חתך ליניארי קטן על פני משטח הצמידית (הפנימי) של התעלה הדמעית כדי לפתוח אותה, ואחריו קוריטג' יסודי להסרת כל קונקרציה. התעלה הדמעית נתרחקת ואז מותרת עם תמיסת אנטיביוטיקה. המתבצעת דרך המשטח האחורי של העפעף, היא לא משאירה ندבה חיצונית ניראית.
- אפשרויות שמרניות על הפנקטום — פנקטופלסטיקה בחתך יחיד עם קוריטג', הפרשה רטרוגרדית, או הסרה אנדוסקופית — מטרתן לשמור על הפנקטום הטבעי ולהקטין את הסיכוי לדמעות מאוחר יותר, אך נושאות שיעור הישנות מעט גבוה יותר אם קונקרציות נותרות
- שימור תעלתי: כמה שניתן הנוזל מגן על הריפוי של התעלה הדמעית במהלך קוריטג'; טכניקה קפדנית מקטינה את הסיכוי לצפות פוסט-אופרטיבית וסטנוזה
- לאחר הניתוח: קורס קצר של אנטיביוטיקה טופית (ולעתים גם תערובת) ניתן; ריפוי מוחלט לאחר הסרת קונקרציות יסודית נפוץ, אמנם הישנות עלולה להתרחש אם קונקרציות לא מוסרו באופן מלא
הדאגה העיקרית לטווח ארוך היא צפיפות תעלתית או הצרות (סטנוזה) לאחר ניתוח, שעלולה בעצמה לגרום לדמעות. טכניקה קפדנית ושמרנית לתעלה דמעית — ובמקרים נבחרים, הנחת זמנית — מעלים את הסיכון הזה. הפרוגנוזה מעולה ברגע שהקונקרציות מוסרות במלואן.
דלקת התעלה הדמעית היא חלק מקבוצה גדולה יותר של בעיות בניקוז הדמעות. עבור הזיהום הקשור של שק הדמע ותיקון פגיעה בתעלה דמעית, ראו זיהומי שק הדמע וטראומה דמעית; עבור תעלות דמע חסומות וניתוח DCR, ראו תעלת דמע חסומה וניתוח DCR; וללחץ הכללי יותר של זיהום סמוך לעין, ראו הסקירה זיהומים.