Qu'est-ce que la canaliculite
La canaliculite est une infection chronique du canalicule — l'un des deux canaux étroits qui transportent les larmes des puncta (les minuscules ouvertures au coin interne de chaque paupière) vers le sac lacrymal. Bien que rare, c'est l'un des diagnostics les plus fréquemment manqués en chirurgie oculoplastique : car elle imite la conjonctivite ordinaire, les patients sont souvent traités pour une « conjonctivite » persistante et unilatérale pendant des mois ou même des années avant que la véritable cause soit reconnue.
Canaliculite vs dacryocystite. Les deux causent un œil rouge, larmoyant et suintant, mais la localisation de l'œdème les distingue. La canaliculite est centrée sur le punctum et le canalicule, au-dessus du tendon canthus médial. La dacryocystite — infection du sac lacrymal — produit une tuméfaction sensible au-dessous du tendon. Bien distinguer ces deux conditions change tout le plan de traitement.
Causes
La canaliculite est le plus souvent causée par Actinomyces israelii, une bactérie anaérobie gram-positive filamenteuse à croissance lente. À l'intérieur du canalicule, l'organisme s'agrège en concrétions fermes jaunâtres (dacryolithes canaliculaires, classiquement décrites comme des « granules de soufre »). Ces concrétions sont le moteur de la maladie : elles abritent les bactéries des larmes et des gouttes topiques, ce qui explique pourquoi l'infection persiste et rechute jusqu'à ce que les concrétions elles-mêmes soient physiquement éliminées.
- Actinomyces israelii — l'organisme classique et le plus courant ; produit les concrétions caractéristiques
- Autres bactéries — Staphylococcus, Streptococcus, Fusobacterium, Nocardia et autres anaérobies
- Causes fongiques — espèces de Candida et Aspergillus, particulièrement dans les cas chroniques
- Causes virales (herpès simplex, herpès zoster) qui rétrécissent et cicatrisent plus typiquement le canalicule plutôt que de former des concrétions
Un déclencheur courant : les bouchons ponctuels et canaliculaires. Les bouchons et implants intracanaliculaires placés pour la sécheresse oculaire — et les stents lacrymaux retenus — sont une cause bien reconnue de canaliculite, car ils créent une surface de corps étranger pour la colonisation bactérienne. Tout patient porteur d'un bouchon qui développe un œil chroniquement rouge et suintant doit être évalué pour une canaliculite. La condition est également observée le plus souvent chez les adultes d'âge moyen et plus âgés, et un peu plus fréquemment chez les femmes.
Symptômes et signes
La présentation classique est une triade de larmoiement unilatéral chronique, de suppuration et d'un punctum rouge et enflé. Le signe le plus utile est le « punctum bombé » — un punctum dilaté, érythémateux et éversé qui semble poussé ouvert par le matériau à l'intérieur du canalicule.
- Larmoiement chronique unilatéral (épiphora) et suppuration mucopurulente qui ne disparaît pas avec des cours répétés de gouttes antibiotiques
- Un punctum rouge, sensible et enflé et une tuméfaction ferme le long du canalicule vers le coin interne de l'œil
- Expression d'une matière friable, granuleuse ou grumeleuse (les concrétions) lors de l'application d'une pression sur le canalicule — une constatation quasi diagnostique
- Une conjonctivite folliculaire secondaire du côté affecté, ce qui explique pourquoi la condition est si souvent confondue avec une conjonctivite récurrente ou « réfractaire »
- Un léger inconfort plutôt que la douleur sévère typique d'une dacryocystite aiguë
Diagnostic
La canaliculite est un diagnostic clinique. La combinaison d'un punctum bombé, d'un œdème canaliculaire localisé et de concrétions exprimables est hautement spécifique. Une pression douce sur le canalicule produisant une suppuration granuleuse la confirme essentiellement à la lampe à fente.
- Expression et culture : le matériau exprimé est envoyé pour coloration de Gram et cultures aérobies, anaérobies et fongiques ; les granules de soufre et les filaments gram-positifs ramifiés soutiennent Actinomyces
- Exploration et irrigation : contrairement à l'obstruction du conduit nasolacrymique, le système de drainage est généralement perméable — ce qui aide à distinguer la canaliculite d'un canal lacrymal obstrué
- L'imagerie est rarement nécessaire ; l'échographie haute résolution ou la TDM peut être utilisée dans les cas atypiques ou récurrents pour confirmer les concrétions ou exclure une masse
Traitement
Le principe directeur est simple : les concrétions doivent être physiquement éliminées. Les gouttes antibiotiques seules — le traitement initial le plus courant — échouent généralement, car le médicament ne peut pas pénétrer les concrétions qui abritent les bactéries. La guérison définitive provient du nettoyage du canalicule.
Mesures conservatrices
Les compresses chaudes, le massage canaliculaire pour exprimer le matériau et les antibiotiques topiques ou irrigués (la pénicilline G est très efficace contre Actinomyces) peuvent temporairement améliorer les symptômes et sont des mesures utiles, mais ils guérissent rarement la maladie seuls.
Canaliculotomie avec curetage — le traitement définitif
Le traitement le plus efficace et avec le moins de récidives est une canaliculotomie : une petite incision linéaire faite le long de la surface conjonctivale (interne) du canalicule pour l'ouvrir, suivie d'un curetage minutieux pour éliminer chaque concrétions. Le canalicule est ensuite irrigué avec une solution antibiotique. Réalisée par la surface postérieure de la paupière, elle ne laisse aucune cicatrice externe visible.
- Options préservant le punctum — punctoplastie en un point avec curetage, expression rétrograde ou ablation endoscopique — visent à préserver le punctum naturel et à réduire le risque de larmoiement ultérieur, mais comportent un taux de récidive légèrement plus élevé si les concrétions sont laissées en place
- Préservation canaliculaire : dans la mesure du possible, le chirurgien protège la muqueuse du canalicule pendant le curetage ; une technique méticuleuse réduit le risque de cicatrisation postopératoire et de sténose
- Après la chirurgie : un court cours d'antibiotiques topiques (et parfois oraux) est administré ; la résolution complète après l'élimination minutieuse des concrétions est la règle
La préoccupation principale à long terme est la cicatrisation ou le rétrécissement canaliculaire (sténose) après la chirurgie, qui peuvent eux-mêmes causer du larmoiement. Une technique minutieuse préservant le canalicule — et, dans certains cas, un stent temporaire — minimise ce risque. Le pronostic est excellent une fois les concrétions complètement éliminées.
La canaliculite fait partie d'un ensemble plus large de problèmes de drainage lacrymal. Pour l'infection connexe du sac lacrymal et pour la réparation de lacération canaliculaire, voir Infections du sac lacrymal et trauma lacrymal ; pour les canaux lacrymaux obstrués et la chirurgie DCR, voir Canal lacrymal obstrué et DCR ; et pour la vue d'ensemble plus large des infections périoculaires, voir le résumé des infections.