Partie de notre guide complet sur la Chirurgie des Voies Lacrimales — cette page couvre la canaliculite en détail.
Qu'est-ce que la Canaliculite
La canaliculite est une infection chronique du canaliculus — l'un des deux canaux étroits qui transportent les larmes des puncta (les minuscules ouvertures au coin intérieur de chaque paupière) vers le sac lacrymal. Bien que peu fréquente, c'est l'un des diagnostics les plus souvent manqués en pratique oculoplastique : comme elle imite la conjonctivite ordinaire, les patients sont souvent traités pour une « conjonctivite allergique » persistante d'un seul côté pendant des mois, voire des années, avant que la véritable cause ne soit reconnue.
Canaliculite vs. dacryocystite. Les deux causes produisent un oeil rouge, larmoyant et suintant, mais la localisation de la tuméfaction les différencie. La canaliculite est centrée au punctum et au canaliculus, au-dessus du tendon canthal médial. La dacryocystite — infection du sac lacrymal — produit une tuméfaction sensible au-dessous du tendon. Faire cette distinction correctement change l'ensemble du plan de traitement.
Causes
La canaliculite est le plus souvent causée par Actinomyces israelii, une bactérie filamenteuse à croissance lente, gram-positive, qui se développe en conditions anaérobies à microaérophiles. À l'intérieur du canaliculus, l'organisme s'agrège en concrétions fermes et jaunâtres (dacryolithes canaliculaires, classiquement décrits comme « granules de soufre »). Ces concrétions sont le moteur de la maladie : elles abritent les bactéries des larmes et des gouttes topiques, ce qui est pourquoi l'infection couve et rechute jusqu'à ce que les concrétions elles-mêmes soient physiquement éliminées.
- Actinomyces israelii — l'organisme classique et le plus courant ; produit les concrétions caractéristiques
- Autres bactéries — Staphylococcus, Streptococcus, Fusobacterium, Nocardia, et autres anaérobies
- Causes fongiques — espèces de Candida et Aspergillus, particulièrement dans les cas de longue durée
- Causes virales (herpès simplex, zona ophtalmique) qui tendent plutôt à créer des cicatrices et à rétrécir le canaliculus plutôt que de former des concrétions
Un déclencheur courant : les bouchons punctaux et canaliculaires. Les bouchons et implants intracanaliculaires placés pour la sécheresse oculaire — et les canules lacrimales conservées — sont une cause bien reconnue de canaliculite, car ils créent une surface de corps étranger pour la colonisation bactérienne. Tout patient porteur d'un bouchon qui développe un oeil chroniquement rouge et suintant doit être évalué pour une canaliculite. L'affection s'observe le plus souvent chez les adultes d'âge moyen et plus âgés, et un peu plus fréquemment chez les femmes.
Symptômes et Signes
La présentation classique est une triade de larmoiement chronique unilatéral, suintement et rougeur, tuméfaction du punctum. Le signe le plus utile est le « punctum protuberant » — un punctum dilaté, érythémateux, éversé qui semble poussé ouvert par le matériel à l'intérieur du canaliculus.
- Larmoiement chronique unilatéral (épiphora) et suintement mucopurulent qui ne disparaît pas avec des cours répétés de gouttes antibiotiques
- Un punctum rouge, sensible, tuméfié et une plénitude ferme le long du canaliculus vers le coin intérieur de l'oeil
- Expression de matériau fromager, granuleux ou grinçant (les concrétions) lors de la pression appliquée sur le canaliculus — un résultat quasi diagnostique
- Une conjonctivite folliculaire secondaire du côté affecté, ce qui explique pourquoi l'affection est si souvent confondue avec une conjonctivite récurrente ou « réfractaire »
- Un inconfort léger plutôt que la douleur sévère typique de la dacryocystite aiguë
Diagnostic
La canaliculite est un diagnostic clinique. La combinaison d'un punctum protuberant, d'une tuméfaction canaliculaire localisée et de concrétions exprimables est très spécifique. Une pression douce sur le canaliculus qui produit un suintement granuleux confirme essentiellement le diagnostic à la lampe à fente.
- Expression et culture : le matériel exprimé est envoyé pour coloration de Gram et cultures aérobie, anaérobie et fongique ; les granules de soufre et les filaments gram-positifs ramifiés soutiennent Actinomyces
- Sondage et irrigation : contrairement à l'obstruction des voies de drainage nasolacrimales, le système de drainage est généralement ouvert — aidant à distinguer la canaliculite d'un conduit lacrymal obstrué
- L'imagerie est rarement nécessaire ; l'échographie haute résolution ou la TDM peuvent être utilisées dans les cas atypiques ou récurrents pour confirmer les concrétions ou exclure une masse
Traitement
Le principe directeur est simple : les concrétions doivent être physiquement éliminées. Les gouttes antibiotiques seules — le traitement initial le plus courant — échouent généralement, car le médicament ne peut pas pénétrer les concrétions qui abritent les bactéries. La guérison définitive vient du nettoyage du canaliculus.
Mesures conservatrices
Les compresses chaudes, le massage canaliculaire pour exprimer le matériel, et les antibiotiques topiques ou irrigués (la pénicilline G est très efficace contre Actinomyces) peuvent temporairement améliorer les symptômes et sont des adjuvants utiles, mais ils guérissent rarement la maladie seuls.
Canaliculotomie avec curetage — le traitement définitif
Le traitement le plus efficace et le moins récidivant est une canaliculotomie : une petite incision linéaire faite le long de la surface conjonctivale (interne) du canaliculus pour l'ouvrir, suivie d'un curetage minutieux pour éliminer toute concrétions. Le canaliculus est ensuite irrigué avec une solution antibiotique. Effectuée par la surface arrière de la paupière, elle ne laisse aucune cicatrice externe visible.
- Options épargnant le punctum — punctoplastie à une incision avec curetage, expression rétrograde, ou ablation endoscopique — visent à préserver le punctum naturel et à réduire le risque de larmoiement ultérieur, mais comportent un taux de récurrence quelque peu plus élevé si les concrétions sont laissées en place
- Préservation canaliculaire : autant que possible, le chirurgien protège la muqueuse du canaliculus pendant le curetage ; une technique métticuleuse réduit le risque de cicatrisation et de sténose post-opératoires
- Après la chirurgie : une courte cure d'antibiotiques topiques (et parfois oraux) est administrée ; la résolution complète après l'élimination minutieuse des concrétions est habituelle, bien qu'une récurrence puisse survenir si les concrétions ne sont pas complètement éliminées
La principale préoccupation à long terme est la cicatrisation ou le rétrécissement canaliculaire (sténose) après la chirurgie, qui peut lui-même causer un larmoiement. Une technique prudente et préservant le canaliculus — et, dans certains cas sélectionnés, un stent temporaire — minimise ce risque. Le pronostic est excellent une fois que les concrétions sont complètement éliminées.
La canaliculite fait partie d'un groupe plus large de problèmes de drainage des larmes. Pour l'infection connexe du sac lacrymal et la réparation des lacérations canaliculaires, voir Infections du Sac Lacrymal et Traumatisme Lacrymal ; pour les conduits lacrymaux obstrués et la chirurgie DCR, voir Conduit Lacrymal Obstrué et DCR ; et pour le tableau plus large des infections périoculaires, voir l'aperçu des Infections.