Partie de notre guide complet sur la Chirurgie du système lacrymal et des voies lacrymales — cette page couvre la canaliculite en profondeur.
Qu'est-ce que la canaliculite
La canaliculite est une infection chronique du canalicule — l'un des deux canaux étroits qui transportent les larmes des puncta (les minuscules ouvertures au coin interne de chaque paupière) vers le sac lacrymal. Bien que peu fréquente, il s'agit de l'un des diagnostics les plus souvent manqués en pratique oculoplastique : parce qu'elle imite la conjonctivite ordinaire, les patients sont souvent traités pour une « conjonctivite » unilatérale persistante pendant des mois ou même des années avant que la véritable cause soit reconnue.
Canaliculite vs. dacryocystite. Les deux provoquent un œil rouge, larmoyant et purulent, mais la localisation de l'œdème les différencie. La canaliculite est centrée au punctum et au canalicule, au-dessus du tendon canthique médial. La dacryocystite — infection du sac lacrymal — produit une tuméfaction sensible au-dessous du tendon. Distinguer correctement ces deux conditions change entièrement le plan de traitement.
Causes
La canaliculite est le plus souvent causée par Actinomyces israelii, une bactérie gram-positive filamenteuse à croissance lente qui se développe dans des conditions anaérobies à microaérophiles. À l'intérieur du canalicule, l'organisme s'agrège en concrétions fermes jaunâtres (dacryolithes canaliculaires, classiquement décrits comme des « granules de soufre »). Ces concrétions sont le moteur de la maladie : elles protègent les bactéries des larmes et des gouttes topiques, ce qui explique pourquoi l'infection s'enlise et rechute jusqu'à ce que les concrétions elles-mêmes soient physiquement éliminées.
- Actinomyces israelii — l'organisme classique et le plus courant ; produit les concrétions caractéristiques
- Autres bactéries — Staphylococcus, Streptococcus, Fusobacterium et autres anaérobies, et Nocardia
- Causes fongiques — espèces Candida et Aspergillus, particulièrement dans les cas de longue durée
- Les causes virales (herpès simplex, herpès zoster) ont plus tendance à créer des cicatrices et à rétrécir le canalicule plutôt que de former des concrétions
Un déclencheur courant : les bouchons punctaux et canaliculaires. Les bouchons et les implants intracanaliculaires placés pour la sécheresse oculaire — et les stents lacrymaux conservés — sont une cause bien reconnue de canaliculite, car ils créent une surface de corps étrangers pour la colonisation bactérienne. Tout patient porteur d'un bouchon qui développe un œil chroniquement rouge et purulent doit être évalué pour une canaliculite. La maladie est également observée le plus souvent chez les adultes d'âge moyen à avancé, et un peu plus fréquemment chez les femmes.
Symptômes et signes
La présentation classique est une triade de larmoiement chronique unilatéral, d'écoulement et d'un punctum rouge et enflé. Le signe le plus utile est le « punctum qui s'éverse » — un punctum dilaté, érythémateux et évaginé qui semble repoussé par le matériau à l'intérieur du canalicule.
- Larmoiement chronique unilatéral (épiphora) et écoulement mucopurulent qui ne disparaît pas après plusieurs traitements de gouttes antibiotiques
- Un punctum rouge, sensible, enflé et une plénitude ferme le long du canalicule vers le coin interne de l'œil
- Expression de matériau fromager, granuleux ou grinçant (les concrétions) lors de l'application d'une pression sur le canalicule — une constatation quasi diagnostique
- Une conjonctivite folliculaire secondaire du côté affecté, ce qui explique pourquoi la maladie est si souvent confondue avec une conjonctivite récurrente ou « réfractaire »
- Un malaise léger plutôt que la douleur intense typique de la dacryocystite aiguë
Diagnostic
La canaliculite est un diagnostic clinique. La combinaison d'un punctum qui s'éverse, d'un œdème canaliculaire localisé et de concrétions exprimables est hautement spécifique. Une légère pression sur le canalicule qui produit un écoulement granuleux confirme essentiellement le diagnostic à la lampe à fente.
- Expression et culture : le matériau exprimé est envoyé pour coloration de Gram et cultures aérobies, anaérobies et fongiques ; les granules de soufre et les filaments gram-positifs ramifiés soutiennent le diagnostic d'Actinomyces
- Sondage et irrigation : contrairement à l'obstruction des voies nasolacrymales, le système de drainage est habituellement perméable — ce qui aide à distinguer la canaliculite d'un canal lacrymal bloqué
- L'imagerie est rarement nécessaire ; l'échographie haute résolution ou la TDM peut être utilisée dans les cas atypiques ou récidivants pour confirmer les concrétions ou exclure une masse
Traitement
Le principe directeur est simple : les concrétions doivent être physiquement éliminées. Les gouttes antibiotiques seules — le traitement initial le plus courant — échouent généralement, car le médicament ne peut pas pénétrer les concrétions qui abritent les bactéries. La guérison définitive provient du nettoyage du canalicule.
Mesures conservatrices
Les compresses chaudes, le massage canaliculaire pour exprimer le matériau et les antibiotiques topiques ou irrigués (la pénicilline G est très efficace contre Actinomyces) peuvent améliorer temporairement les symptômes et constituent des adjuvants utiles, mais ils guérissent rarement la maladie à eux seuls.
Canaliculotomie avec curetage — le traitement définitif
Le traitement le plus efficace et à plus faible taux de récurrence est une canaliculotomie : une petite incision linéaire faite le long de la surface conjonctivale (interne) du canalicule pour l'ouvrir, suivie d'un curetage minutieux pour éliminer chaque concrétions. Le canalicule est ensuite irrigué avec une solution antibiotique. Réalisée par la surface postérieure de la paupière, elle ne laisse aucune cicatrice externe visible.
- Options préservant le punctum — punctoplastie en un coup avec curetage, expression rétrograde ou ablation endoscopique — visent à préserver le punctum naturel et à réduire le risque de larmoiement ultérieur, mais comportent un taux de récurrence un peu plus élevé si des concrétions sont laissées
- Préservation canaliculaire : autant que possible, le chirurgien protège la muqueuse du canalicule pendant le curetage ; la technique minutieuse réduit le risque de cicatrisation postopératoire et de sténose
- Après la chirurgie : un court traitement d'antibiotiques topiques (et parfois oraux) est administré ; la résolution complète après l'élimination minutieuse des concrétions est habituelle, bien qu'une récurrence puisse se produire si les concrétions ne sont pas complètement éliminées
La principale préoccupation à long terme est la cicatrisation canaliculaire ou le rétrécissement (sténose) après la chirurgie, qui peut lui-même causer un larmoiement. La technique minutieuse préservant le canalicule — et, dans les cas sélectionnés, l'endoprothèse temporaire — minimise ce risque. Le pronostic est excellent une fois que les concrétions sont complètement éliminées.
La canaliculite fait partie d'un groupe plus large de problèmes de drainage lacrymal. Pour l'infection connexe du sac lacrymal et la réparation des lacérations canaliculaires, voir Infections du sac lacrymal et traumatismes lacrymaux ; pour les canaux lacrymaux bloqués et la chirurgie DCR, voir Canal lacrymal bloqué et DCR ; et pour une vue d'ensemble des infections périoculaires, voir l'aperçu des Infections.