Depois que a doença oftálmica da tireoide se estabiliza, dois de seus efeitos mais incapacitantes — uma pálpebra retraída e fixa e visão dupla causada por músculos oculares tensos — são corrigidos cirurgicamente. Estas são as etapas de reabilitação que se seguem à descompressão orbitária.
Retração Palpebral
A retração palpebral está entre as características mais comuns e perturbadoras da DOT. A pálpebra superior normalmente cobre 1–2 mm do limbo superior; na DOT ela pode ficar acima do limbo inteiramente, expondo a esclera e criando a aparência característica de olhar fixo.
Causas da Retração da Pálpebra Superior na DOT
- Tônus simpático hiperativo (estimulação do músculo de Müller pela hipertireoidismo) — frequentemente parcialmente reversível com controle da tireoide
- Fibrose do músculo levantador — o levantador fica aderente aos tecidos circundantes; responde apenas à cirurgia
- Restrição do reto inferior com esforço compensatório de olhar para cima — aumento da atividade do levantador para elevar o globo ocular piora a retração palpebral; a cirurgia de estrabismo pode reduzir este componente
Consequências
- Exposição da córnea: ressecamento, ceratite punctata, ulceração corneal em casos graves
- Lagoftalmo (incapacidade de fechar completamente as pálpebras durante o sono)
- Angústia cosmética significativa
Correção Cirúrgica
A cirurgia palpebral é a última etapa na reabilitação sequencial da DOT (após descompressão e estrabismo, se necessário), realizada quando a doença está estável por ≥ 6 meses.
- Abaixamento da pálpebra superior: recessão do músculo de Müller (müllerectomia), recessão do levantador, ou enxerto de espaçador palpebral (usando esclera de doador, mucosa do palato duro, ou espaçador sintético) para alongar a lâmina posterior. Pode abaixar a pálpebra superior de 2–8 mm dependendo da técnica
- Elevação da pálpebra inferior: recessão dos retratores da pálpebra inferior com ou sem enxerto de espaçador. Cantoplastia de tira tarsal lateral para melhorar a posição da pálpebra inferior e apoio
- Tarsorrafia: fechamento parcial das pálpebras laterais como medida temporária ou permanente para exposição corneal grave quando a cirurgia definitiva ainda não é possível
A animação abaixo percorre a correção cirúrgica da retração da pálpebra inferior — recessão dos retratores da pálpebra inferior, com ou sem enxerto de espaçador — via abordagens externa (transcutânea) e interna (transconjuntival).
Lower-Eyelid Retraction Correction — Step-by-Step
Lower-Eyelid Retraction CorrectionStep-by-Step
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Step 1 of 4
Front-view anatomical illustration highlighting the relevant anatomy of the lower eyelid.
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Eyelid Retraction — Before & After
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Estrabismo & Visão Dupla
Diplopia (visão dupla) na DOT resulta de estrabismo restritivo — os músculos extraoculares inflamados e fibróticos prendem o olho e impedem movimento completo, causando desalinhamento. Diferentemente do estrabismo paralítico, o estrabismo na DOT apresenta um teste de dução forçada positivo (o olho não pode ser movido passivamente em toda amplitude).
Padrões
- Restrição do reto inferior (mais comum): hipotropia (olho desviado para baixo) com olhar para cima limitado. O paciente não consegue olhar para cima e vê duplo em posições de gaze primária ou para baixo
- Restrição do reto medial: esotropia (olho desviado para dentro) com abdução limitada. Visão dupla no gaze lateral
- O estrabismo restritivo é variável na doença ativa — a cirurgia é adiada até que a doença esteja estável (≥ 6 meses sem mudanças)
Tratamento
- Óculos com prisma: prismas de Fresnel aderidos às lentes dos óculos podem neutralizar pequenos desvios; útil durante a doença ativa enquanto se aguarda a estabilidade
- Cirurgia de estrabismo: recessão (alongamento) do músculo tenso e hiperativo — o músculo é desapegado do globo ocular e religado mais atrás. Os objetivos são visão simples no gaze primário e posição de leitura; alguma visão dupla pode permanecer em direções de gaze extremas, e cirurgia adicional ou prismas podem ser necessários. Às vezes, mais de um procedimento é necessário
- A cirurgia de estrabismo é realizada antes da cirurgia de pálpebra na sequência: descompressão orbitária → estrabismo → pálpebra