Uma vez que a oftalmopatia da tireoide se estabiliza, dois dos seus efeitos mais incapacitantes — uma pálpebra retraída e com aparência de espanto e visão dupla pela contração dos músculos oculares — são corrigidos cirurgicamente. Estas são as etapas reabilitadoras que se seguem à descompressão orbitária.

Retração Palpebral

A retração palpebral está entre as características mais comuns e perturbadoras da OFT. A pálpebra superior normalmente cobre 1–2 mm do limbo superior; na OFT ela pode ficar acima do limbo completamente, expondo a esclera e conferindo a aparência característica de espanto.

Causas de Retração da Pálpebra Superior na OFT

• Tono simpático exagerado (estimulação do músculo de Müller pela hipertireoidismo) — frequentemente parcialmente reversível com controle da tireoide
• Fibrose do músculo levantador — o levantador se torna aderente aos tecidos adjacentes; responde apenas à cirurgia
• Restrição do reto inferior com esforço compensatório de olhar para cima — aumento da atividade do levantador para elevar o globo piora a retração palpebral; cirurgia do estrabismo pode reduzir este componente

Consequências

• Exposição corneal: ressecamento, ceratite punctata, úlcera corneal em casos graves
• Lagoftalmo (incapacidade de fechar as pálpebras completamente durante o sono)
• Angústia cosmética significativa

Correção Cirúrgica

A cirurgia palpebral é a última etapa na reabilitação sequencial da OFT (após descompressão e estrabismo se necessário), realizada uma vez que a doença esteja estável por ≥ 6 meses.

• Abaixamento da pálpebra superior: recessão do músculo de Müller (mülerectomia), recessão do levantador, ou enxerto de espaçador palpebral (usando esclera de doador, mucosa do palato duro, ou espaçador sintético) para alongar a lamela posterior. Pode abaixar a pálpebra superior de 2–8 mm dependendo da técnica
• Elevação da pálpebra inferior: recessão dos retratores da pálpebra inferior com ou sem enxerto de espaçador. Cantoplastia da aba tarsal lateral para melhorar a posição da pálpebra inferior e seu suporte
• Tarsorrafia: Fechamento parcial das pálpebras laterais como medida temporária ou permanente para exposição corneal grave quando a cirurgia definitiva ainda não é possível

A animação abaixo demonstra a correção cirúrgica da retração da pálpebra inferior — recessão dos retratores da pálpebra inferior, com ou sem enxerto de espaçador — por meio das abordagens externa (transcutânea) e interna (transconjuntival).

Estrabismo e Visão Dupla

Diplopia (visão dupla) na OFT resulta de estrabismo restritivo — os músculos extraoculares inflamados e fibróticos prendem o olho e impedem movimento completo, causando desalinhamento. Diferentemente do estrabismo paralítico, o estrabismo da OFT apresenta um teste de ductilidade forçada positivo (o olho não pode ser movido passivamente em amplitude completa).

Padrões

• Restrição do reto inferior (mais comum): hipotropia (olho desviado para baixo) com elevação limitada. O paciente não consegue olhar para cima e vê duplo em posições de olhar primário ou para baixo
• Restrição do reto medial: esotropia (olho desviado para dentro) com abdução limitada. Visão dupla no olhar lateral
• O estrabismo restritivo é variável na doença ativa — a cirurgia é adiada até que a doença esteja estável (≥ 6 meses sem mudança)

Tratamento

• Óculos com prisma: prismas de Fresnel aderidos às lentes dos óculos podem neutralizar pequenos desvios; úteis durante doença ativa enquanto aguarda estabilidade
• Cirurgia do estrabismo: recessão (alongamento) do músculo contraído e hiperativo — o músculo é destacado do globo e reinserido mais posteriormente. Os objetivos são visão única em olhar primário e posição de leitura. Às vezes é necessário mais de um procedimento
• A cirurgia do estrabismo é realizada antes da cirurgia palpebral na sequência: descompressão orbitária → estrabismo → pálpebra