מתיחת אמצע הפנים

חלק מהמדריך המלא שלנו להזדקנות הפנים העליונה — דף זה מכסה את הרמת האמצע של הפנים בעומק.

סקירה כללית

אמצע הפנים — האזור תחום בעל העפעף התחתון מעל, בקפל האנזולביאלי במדיאלית, ובקשת הציגומה בצדדית — הוא אחד הראשונים לחשוף הזדקנות פנים. כאשר תאי השומן העמוקים של הלחיים יורדים ומאבדים נפח, מתחולל קסם של שינויים סביב העיניים: ההצטלבות בין עפעף ללחיים מתארכת, נוצרת תעלת דמעות עמוקה, העפעף התחתון נראה יותר ארוך, וחריץ nasojugal מעמיק משליך צל קבוע. הרמת אמצע הפנים היא הליך כירורגי שנועד להפוך את השינויים הללו על ידי העמדה מחדש של רקמות רכות שירדו חזרה למיקומן בעוד הם צעירים על עצם הלחיים, ובחזרה לקווים חלקים וקמורים של אמצע פנים מתחדש.

כירurgeons אופתלמולוגיים עיתוניים מיוחדים כראוי לביצוע ניתוח אמצע הפנים מכיוון שההליך משפיע ישירות על מיקום העפעף התחתון, תעלת הדמעות וההמשך בין העפעף ללחיים — מבנים הנופלים בהכשרה הליבה של ASOPRS fellowship. הרמת אמצע הפנים מבוצעת לעתים קרובות בשילוב עם ניתוח עפעף תחתון, והטכניקות הנהוגות (גישה transconjunctival, הרמת SOOF, העמדת שומן מחדש) הן הרחבות של כירurgia עפעף סטנדרטית ולא דיסציפלינות נפרדות.

אנטומיה של אמצע הפנים

הבנת אנטומיה של אמצע הפנים חיונית להערכת הסיבה לכך שהליכים אלה עובדים. אמצע הפנים מרובד, מעל לעמוק, כדלקמן: עור, שומן תת-עורי, המערכת השרירית-אפוניורוטית (SMAS) רציפה עם שריר orbicularis oculi, השומן suborbicularis oculi (SOOF), וסוף־סוף הפריוסטיום (ה-malar fat pad שוכן בעומק יותר, במישור תת-עורי) מעל למקסילה וציגומה.

כמה קשרים אנטומיים מעניקים את הרקמות הרכות להעצם הבסיסית, כולל הקשר orbicularis-retaining (ORL), קשרי ציגומה-עוריים וה-malar septum. עם הגיל, הקשרים השומרים הללו מחלישים והתא תא תא רקמה יורדים בווקטור inferomedial צפוי. תעלת הדמעות היא בעצם הביטוי פני-ישירה של קשר ligamentous קבוע בשפת המסלול המדיאלית (קשר תעלת הדמעות, המשך בצדדו כ-ORL): כשעור הלחיים נופל משיוך ה-fixed הזה, חריץ מופיע בשפת מדיאלית תחתונה של המסלול.

ה-SOOF (suborbicularis oculi fat) יושב עמוק לשריר orbicularis וברקוקות לפריוסטיום של שפת המסלול התחתון. הרמה ו-resuspending של SOOF היא תמרון מרכזי של רוב הרמות בעוד-זמן של אמצע הפנים, משום שהיא משחזרת נפח ישירות מעל לשפת המסלול שם hollow שנוצר בגלל הגיל הוא בולט ביותר.

מי הוא מועמד

מועמדים אידיאליים להרמת אמצע הפנים הם חולים בגיל אמצע-40 עד 60 שמציגים ירידה אמיתית של רקמה ולא הפסדי נפח בודדים. הממצאים ההלליליים בבדיקה כוללים:

• מרחק אנכי מוארך מקו הריסים לגבעת הלחיים (הצטלבות עפעף-לחיים בצעירים קצרה וחלקה)
• קווי כפול-קמורות גלויים — בלוטת עפעף תחתון, חלל תעלת דמעות, ואז גבעת לחיים
• נסיגת עפעף תחתון או scleral show לאחר ניתוח עפעף תחתון קודם
• שקיות או festoons של malar בלחיים הצדדית (הערה: festoons אתגר ועלולים לדרוש טיפולים נוספים מעבר להרמה בלבד)
• מסלול וקטור שלילי (לחיים משוער פחות מהגלובוס בפרופיל)

חולים עם מסלול וקטור שלילי ראוי הערה מיוחדת. אנשים אלה נתונים בסיכון מוגבר לחוסר עמדה בעפעף תחתון לאחר ניתוח עפעף קונבנציונלי עור-שריר, והוספת הרמת אמצע הפנים — הממלאת הרמה ותמיכה בעפעף התחתון מלמטה — יכולה להיות מגינה. לעומת זאת, חולים עם עיקר שקיות עפעף תחתון הקשורות לשומן וירידה מינימלית עלולות לעשות טוב יותר עם ניתוח בודד blepharoplasty או שחזור נפח בלא-כירורגי.

גישות כירורגיות

אין הרמת אמצע פנים בודדה “הטובה ביותר”. הגישה הנכונה תלויה במידת הירידה, בחריגות החולה, האם ניתוח עפעף מבוצע בו-זמנית, והכשרתו של הכירurg. הגישות העיקריות המשמשות את כירurgeons אופתלמולוגיים מסוכמות להלן.

הרמת אמצע הפנים אנדוסקופית

הרמת אמצע הפנים אנדוסקופית היא הטכניקה הגדולה ביותר לשינוי עמדה אנכי אמיתי של רקמה רכה שירדה. דרך חתכים קטנים נסתרים בתחנון הסקלפ הזמני (ולעיתים חתך תוך-פה קטן בסולקוס gingivobuccal), הכירurg מפתח מישור לאורך הפסציה הזמנית עמוקה ודרך הפריוסטיום של הציגומה והמקסילה. אנדוסקופ מספק visualization מוארתת של מבנים כולל צרור neurovasculaire zygomaticofacial והענפים הקדמיים וציגומה של עצב הפנים, שיש להגן עליהם.

ברגע שאמצע הפנים משוחרר מקשרים העצם שלו, SOOF וה-malar fat pad מורמים בווקטור אנכי (או מעט superolateral) והקבועים — בדרך כלל לפסציה הזמנית העמוקה באמצעות תפר בלתי-ספוג או מנהרת עצם דרך שפת המסלול הצדדית. מכיוון שווקטור ההרמה הוא אנכי ולא אלכסוני, התוצאה נוטה להיראות טבעית ועוזרת לחמוק מהמראה “נמשוך” שיכול לעקוב אחרי facelifts SMAS צדדי.

גישה זו מתאימה לעתים קרובות עם הרמת גבה אנדוסקופית דרך אותו חתכים זמניים, כתובת השלישית העליונה של הפנים בו-זמנית. הריפוי ארוך יותר מגישות transconjunctival בגלל dissection יותר נרחב.

הרמת אמצע הפנים Transconjunctival

הרמת אמצע הפנים transconjunctival היא ההליך זקן לעבודה עבור כירurgeons אופתלמולוגיים. דרך חתך נסתור בתוך העפעף התחתון — אותה גישה המשמשת להנמכת עפעף תחתון transconjunctival — הכירurg ניגש לשפת מסלול תחתון, משחרר את קשר orbicularis-retaining וה-arcus marginalis, והרמות ה-SOOF מחוץ לפריוסטיום מקסילרי.

הרקמות הרכות SOOF וסמוך מונעות מחדש, לרוב עם תפר שעבר דרך פריוסטיום שפת מסלול תחתון או דרך חור תרגיל בשפת מסלול צדדית. התוצאה היא volumization ישירות מעל הריים, softening של תעלת הדמעות, וצומת עפעף-לחיים קצר וחלק יותר.

היתרונות של גישה זו משמעותיים: אין ندבת חיצוני, dissection מוגבל, וריפוי הוא מהיר יחסית. המגבלה העיקרית שלה היא שהיא מייצרת הרמה פחות דרמטית מהגישה האנדוסקופית — היא הטובה ביותר חשובה כתיקון tear-trough-and-rim ולא הרמת-פנים אמיתית.

הרמת SOOF והעברת שומן

שתי טכניקות קשורות ראויות לדיון נפרד מכיוון שהן משולבות לעתים קרובות עם בלפרופלסטיקה תחתונה.

העברת שומן הפכה לטכניקה מועדפת בקרב כירurgים אוקולופלסטיים מכיוון שהיא פותרת שתי בעיות בו זמנית: היא מסירה את הנפיחות הגרומה משומן מסלול העין התחתון ומשתמשת באותה שומן למילוי תעלת הדמע הסמוכה. התוצאה היא קווי מתאר יחידים וחלקים מהשערות לעד הלחי, במקום ה"בועה כפולה" שיכולה להופיע כאשר שומן מוסר בתוקף על פני חריץ עמוק.

שילוב עם בלפרופלסטיקה תחתונה

בפרקטיקה אוקולופלסטית עכשווית, הרמת אמצע הפנים מתבצעת לעתים קרובות יותר לצד בלפרופלסטיקה תחתונה ולא כפעולה עצמאית. הסינרגיה היא אנטומית: בלפרופלסטיקה תחתונה עוסקת ברכיב העפעף (עודף עור, שומן בשפיץ) בעוד שהרמת אמצע הפנים עוסקת ברכיב הלחי (SOOF יורד, תעלת דמע, צומת עפעף-לחי). הטיפול בשניהם בו זמנית מייצר פעולה מאוחדת וטבעית של הצעורה.

קיימת גם תועלת פונקציונלית. הרמת SOOF מבוצעת היטב או קנתל ריסוספנסיון מספקת תמיכה כלפי מעלה לשולי העפעף התחתון, מה שמפחית את סיכון הרטרקציה של העפעף התחתון, אקטרופיון, והצגת סקלרה — הסיבוכים הנפוצים ביותר של בלפרופלסטיקה תחתונה אגרסיבית. לחולים עם וקטור שלילי, גלוב בולט, או ניתוח עפעף קודם, הגישה המשולבת זו לעתים קרובות האפשרות הבטוחה ביותר.

חלופות לא-כירורגיות

לא כל חולה עם הזדקנות של אמצע הפנים הוא מועמד לכירורגיה — וגם לא כל חולה צריך ניתוח. גישות לא-כירורגיות יכולות להשיג תוצאות מעולות, במיוחד כאשר הבעיה הדומיננטית היא אובדן נפח ולא ירידה אמיתית של רקמה.

חומרי מילוי חומצה היאלורונית הם עמוד השדרה של הפעלת גימור לא-כירורגית של אמצע הפנים. חומרי מילוי קוהזיביים עם G' גבוה יותר (כגון Restylane Lyft, Juvéderm Voluma, או RHA 4) ממוקמים בעומק על גבי הציגומה והמקסילה כדי להחזיר הקרנה אבודה. ניתן להשתמש בחומרי מילוי רכים יותר (Restylane, Belotero, RHA 2–3) בזהירות בתעלת הדמע כדי להסתיר את החריץ הנזוליבי. הזרקת חומרי מילוי סביב העין נושאת סיכונים נדירים אך חמורים — כולל סתימה וסקולרית הגורמת נזק לעור או, בצורה נדירה מאוד, אובדן ראייה קבוע — וצריכה להיעשות רק על ידי מוזריק עם ידע עמוק של אנטומיית כלים סביב מסלול העין. יתרון בטיחות חשוב של חומרי מילוי חומצה היאלורונית הוא שניתן להמיס אותם עם אנזים (היאלורונידז) אם בעיה קווי מתאר או תוצאה קוסמטית לא רצויה מתרחשת. אם חשודה סתימה וסקולרית, היאלורוניודז בעל מנה גבוהה דחופה הוא הטיפול חירום בשורה ראשונה ויכול לעתים קרובות לשמור על העור כאשר ניתן במהירות; עם זאת, אובדן ראייה קבוע הוא רק לעתים רחוקות הפיך. סימנים כגון כאב פתאומי, הלבנת עור או דפוס שלקתי, או שינוי ראייה כלשהו לאחר הזרקה דורשים טיפול חירום מיידי.

חומרים מוזרקים ביוסטימולטיביים כגון קלציום הידרוקסילאפטיט (Radiesse) או פולי-L-חומצה לקטית (Sculptra) יכולים להיות בשימוש כדי לשחזר בהדרגה נפח לחי על ידי ייצור קולגן טבעי. מוצרים אלה הם בעלי משך קיום ארוך יותר מחומצה היאלורונית אך אינם הפיכים.

טיגון עור המבוסס על אנרגיה — מיקרוניוטינג רדיופריקוונציה, אולטרסאונד (Ultherapy), או לייזר חלקי — יכול לשפר את איכות העור ולהידק בעדינות את אמצע הפנים, אך הוא לא יעביר שומן יורדת. הם נחשבים בעיקר כתוספות ולא כתחליפים לניתוח.

התאוששות ותוצאות

התאוששות לאחר הרמת אמצע הפנים תלויה בגישה בה השתמשו. נוהלים טרנסקונג'נקטיביים, עם דסקציה מוגבלת שלהם, בדרך כלל כרוכים ב-7–10 ימים של חבורות גלויות ו-2–3 שבועות של נפיחות. הרמות אמצע פנים אנדוסקופיות כרוכות בדסקציה נרחבת יותר וכמות 2–3 שבועות לפני שחולים מרגישים מוכנים לחזור לפעילויות חברתיות, עם נפיחות עדינה שנמשכת 2–3 חודשים.

חולים יכולים להצפות:

• שבוע 1: חבורות, נפיחות, אפשריות אי-הרגשה של הלחי (מ neuropraxia של עצב האינפרא-אורביטל, כמעט תמיד זמנית)
• שבועות 2–4: רוב החבורות פתורות, אך הנפיחות יכולה לתת מראה מעט "יתר" בו זמנית; זה נורמלי ו מתלכד
• חודשים 2–3: קווי מתאר אמיתיים עולים; צומת עפעף-לחי מעמק
• חודשים 6–12: התוצאה הסופית מתיישבת; תוצאות הן בעלות משך קיום ארוך, אם כי הפנים ממשיכות להזדקן ועמידות בודדות משתנות

דחיסות קרה, הרמת ראש, והימנעות מטרוד עיקול לשני שבועות עוזרות להפחתת נפיחות. חולים מופתעים לעתים קרובות שהלחי יכול להרגיש מעט קשיח או "הדוק" למשך מספר שבועות — זה ה-SOOF שהחוזר למעלה מהתחלט לתפקידו החדש, וזה רגוע עם הזמן.

סיכונים ובעיות

הרמת אמצע הפנים בדרך כלל בטוחה בידיים מנוסות, אך לשום ניתוח אין סיכון. הסיבוכים הפוטנציאליים כוללים:

• תופעות חריגות של הגפן התחתון — ektropion, נסיגה או חשיפת הלבן של העין, במיוחד כאשר הרמת אמצע הפנים משולבת עם blepharoplasty של שריר עור. תמיכה קנתלית שגרתית מפחיתה את הסיכון הזה.
• בצקת ממושכת — הלימפתיקה של אמצע הפנים נופגעת במהלך ההנדסה, וה-edema יכול להימשך במשך חודשים
• עדינות בלחיים — hypesthesia infraorbital זמני הוא נפוץ; עדינות קבועה היא נדירה
• פגיעה בעצב הפנים — פגיעה בענפים חזיתיים או zygomaticis אינה שכיחה אך אפשרית בשיטות endoscopic
• אי-סימטריה — הבדלים קטנים בין הצדדים נפוצים וברוב המקרים מתפזרים כאשר הבצקת מתפזרת
• יתר-תיקון — אמצע פנים מורם בעודף יכול לייצר מראה “סנאים”; טכניקה שמרנית מועדפת
• הסרת או מגע תפירה — נדיר עם טכניקות קיבוע מודרניות
• דם, זיהום, עיצוב ניתוח — סיכונים כירורגיים סטנדרטיים, לא שכיחים
• דימום retrobulbar — דימום מאחורי העין הוא חירום נדיר מאד אך משום לראיה לאחר כל ניתוח הכרוך בעפעפיים או בשפת המסלול; כאב חמור פתאומי, עין בולטת, או כל שינוי בראיה בשעות שאחרי הניתוח דורש הערכה חירום מיידית
• ראיה כפולה (diplopia) — פגיעה נדירה ב-inferior oblique או בשרירי עיניים חוץ תא אחרים במהלך dissection transconjunctival או שינוע שומן; בדרך כלל זמני אך מדי פעם דורש טיפול נוסף
• לפני הניתוח, ספר לכירוג שלך על כל התרופות והתוספים המדללים דם (כולל אספירין, שמן דגים ומוצרים אפוטרופיים מסוימים), כיוון שאלה מגבירים את סיכון הדימום ויתכן שיהיה צורך לעצור תחת הנחיה רפואית. עישון פוגע בהחלמה ויש להפסיק אותו לפני ואחרי הניתוח בהתאם להוראות הכירוג שלך. הרמת אמצע הפנים מבוצעת תחת הרדמה או הרדמה כללית, שלשנו יש סיכונים קטנים משלהם שיידונו בייעוץ שלך

אם אתה שוקל הצעדת פנים של אמצע — בין אם דרך ניתוח, שינוע שומן, או מילוי — השלב הראשון הטוב ביותר הוא ייעוץ מקיף עם כירוג oculoplastic מאומן בfellowship שיכול להעריך את האנטומיה הייחודית שלך ולהמליץ על הקומבינציה הנכונה של נוהלים. Find an ASOPRS oculoplastic surgeon קרוב אליך לדיון על היעדים שלך וללמוד איזה גישה תספק את התוצאה הטבעית והעמידה ביותר.