Partie de notre guide complet sur la maladie thyroïdienne oculaire (TED) — cette page couvre en détail la chirurgie des paupières et du strabisme dans la TED.
Une fois que la maladie thyroïdienne oculaire s'est stabilisée, deux de ses effets les plus invalidants — une paupière rétractée et figée, et la diplopie due au resserrement des muscles oculaires — sont corrigés chirurgicalement. Ce sont les étapes de réadaptation qui suivent la décompression orbitaire.
Rétraction palpébrale
La rétraction palpébrale est l'une des manifestations les plus courantes et les plus pénibles de la TED. La paupière supérieure couvre normalement 1 à 2 mm du limbe supérieur ; dans la TED, elle peut se situer entièrement au-dessus du limbe, exposant la sclérotique et donnant l'apparence caractéristique de regard fixe.
Causes de la rétraction de la paupière supérieure dans la TED
- Tonus sympathique hyperactif (stimulation du muscle de Müller par l'hyperthyroïdie) — souvent partiellement réversible avec le contrôle thyroïdien
- Fibrose du muscle releveur — le releveur devient adhérent aux tissus environnants ; répond uniquement à la chirurgie
- Restriction du droit inférieur avec effort de regard vers le haut compensatoire — une augmentation de l'activité du releveur pour élever le globe aggrave la rétraction palpébrale ; la chirurgie du strabisme peut réduire ce composant
Conséquences
- Exposition cornéenne : sécheresse, kératite ponctuée, ulcération cornéenne dans les cas graves
- Lagophtalmie (incapacité à fermer complètement les paupières pendant le sommeil)
- Détresse cosmétique importante
Correction chirurgicale
La chirurgie des paupières est l'étape finale de la réadaptation séquentielle de la TED (après la décompression et le strabisme si nécessaire), effectuée une fois que la maladie est stable pendant ≥ 6 mois.
- Abaissement de la paupière supérieure : récession du muscle de Müller (müllérectomie), récession du releveur, ou greffe d'espaceur palpébral (utilisant de la sclérotique de donneur, de la muqueuse du palais dur, ou un espaceur synthétique) pour allonger la lamelle postérieure. Peut abaisser la paupière supérieure de 2 à 8 mm selon la technique
- Élévation de la paupière inférieure : Récession des rétracteurs de la paupière inférieure avec ou sans greffe d'espaceur. Canthopexy du bord latéral du tarse pour améliorer la position de la paupière inférieure et son soutien
- Tarsorraphie : Fermeture partielle des paupières latérales comme mesure temporaire ou permanente pour l'exposition cornéenne grave lorsque la chirurgie définitive n'est pas encore possible
L'animation ci-dessous détaille la correction chirurgicale de la rétraction de la paupière inférieure — récession des rétracteurs de la paupière inférieure, avec ou sans greffe d'espaceur — via les approches externe (transcutanée) et interne (transconjonctivale).
Lower-Eyelid Retraction Correction — Step-by-Step
Lower-Eyelid Retraction CorrectionStep-by-Step
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Step 1 of 4
Front-view anatomical illustration highlighting the relevant anatomy of the lower eyelid.
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Eyelid Retraction — Before & After
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Strabisme et diplopie
La diplopie (double vision) dans la TED résulte d'un strabisme restrictif — les muscles extraoculaires enflammés et fibrotiques entravent l'œil et empêchent le mouvement complet, causant un désalignement. Contrairement au strabisme paralytique, le strabisme de la TED présente un test de duction forcée positif (l'œil ne peut pas être déplacé passivement sur toute l'amplitude).
Profils
- Restriction du droit inférieur (plus courante) : hypotropie (œil dévié vers le bas) avec regard vers le haut limité. Le patient ne peut pas regarder vers le haut et voit double en position primaire ou en regard vers le bas
- Restriction du droit médial : ésotropie (œil dévié vers l'intérieur) avec abduction limitée. Diplopie au regard latéral
- Le strabisme restrictif est variable dans la maladie active — la chirurgie est différée jusqu'à la stabilisation de la maladie (≥ 6 mois sans changement)
Traitement
- Verres prismatiques : les prismes de Fresnel collés sur les verres des lunettes peuvent neutraliser les petites déviations ; utiles pendant la maladie active en attente de stabilité
- Chirurgie du strabisme : récession (allongement) du muscle serré et suractif — le muscle est détaché du globe et réinséré plus loin. Les objectifs sont une vision simple en regard primaire et en position de lecture ; une certaine diplopie peut persister en regard extrême, et une chirurgie supplémentaire ou des prismes peuvent être nécessaires. Parfois, plus d'une intervention est requise
- La chirurgie du strabisme est effectuée avant la chirurgie des paupières dans la séquence : décompression orbitaire → strabisme → paupière