Une fois que la maladie thyroïdienne de l'œil s'est stabilisée, deux de ses effets les plus invalidants — une paupière rétractée au regard fixe et une vision double due aux muscles oculaires serrés — sont corrigés chirurgicalement. Ce sont les étapes de réhabilitation qui suivent la décompression orbitaire.
Rétraction palpébrale
La rétraction palpébrale est l'une des caractéristiques les plus courantes et les plus pénibles de la MOT. La paupière supérieure couvre normalement 1-2 mm du limbe supérieur ; dans la MOT, elle peut s'asseoir au-dessus du limbe entièrement, exposant la sclérotique et donnant l'apparence caractéristique de regard fixe.
Causes de la rétraction palpébrale supérieure dans la MOT
- Ton sympathique hyperactif (stimulation du muscle de Müller par l'hyperthyroïdie) — souvent partiellement réversible avec le contrôle thyroïdien
- Fibrose du muscle élévateur — le muscle élévateur devient adhérent aux tissus environnants ; ne répond qu'à la chirurgie
- Restriction du droit inférieur avec effort de regard vers le haut compensatoire — l'augmentation de l'activité de l'élévateur pour élever le globe aggrave la rétraction palpébrale ; la chirurgie du strabisme peut réduire cette composante
Conséquences
- Exposition cornéenne : sécheresse, kératite ponctuée, ulcération cornéenne dans les cas graves
- Lagophtalmie (incapacité à fermer complètement les paupières pendant le sommeil)
- Détresse esthétique importante
Correction chirurgicale
La chirurgie des paupières est la dernière étape de la réhabilitation séquentielle de la MOT (après la décompression et le strabisme si nécessaire), effectuée une fois que la maladie est stable depuis ≥ 6 mois.
- Abaissement de la paupière supérieure : Recession du muscle de Müller (müllerectomie), recession du muscle élévateur, ou greffe de spaceur palpébral (utilisant la sclérotique du donneur, la muqueuse du palais dur, ou un spaceur synthétique) pour allonger la lamelle postérieure. Peut abaisser la paupière supérieure de 2-8 mm selon la technique
- Élévation de la paupière inférieure : Recession des rétracteurs de la paupière inférieure avec ou sans greffe de spaceur. Canthoplastie du tarse latéral pour améliorer la position de la paupière inférieure et son soutien
- Blépharorraphie : Fermeture partielle des paupières latérales comme mesure temporaire ou permanente pour l'exposition cornéenne sévère lorsque la chirurgie définitive n'est pas encore possible
L'animation ci-dessous montre les étapes de la correction chirurgicale de la rétraction palpébrale inférieure — recession des rétracteurs de la paupière inférieure, avec ou sans greffe de spaceur — via les approches externes (transcutanées) et internes (transconjonctivales).
Lower-Eyelid Retraction Correction — Step-by-Step
Lower-Eyelid Retraction CorrectionStep-by-Step
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Step 1 of 4
Front-view anatomical illustration highlighting the relevant anatomy of the lower eyelid.
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Eyelid Retraction — Before & After
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Strabisme et vision double
La diplopie (vision double) dans la MOT résulte d'un strabisme restrictif — les muscles oculaires externes enflammés et fibreux retiennent l'œil et empêchent le mouvement complet, causant un désalignement. Contrairement au strabisme paralytique, le strabisme MOT présente un test de duction forcée positif (l'œil ne peut pas être déplacé passivement sur toute l'amplitude).
Schémas
- Restriction du droit inférieur (plus courante) : hypotropie (œil dévié vers le bas) avec elevation limitée. Le patient ne peut pas regarder vers le haut et voit double en position primaire ou en regard vers le bas
- Restriction du droit médial : ésotropie (œil dévié vers l'intérieur) avec abduction limitée. Vision double en regard latéral
- Le strabisme restrictif est variable dans la maladie active — la chirurgie est différée jusqu'à ce que la maladie soit stable (≥ 6 mois sans changement)
Traitement
- Verres à prismes : les prismes de Fresnel adhérés aux verres de lunettes peuvent neutraliser les petites déviations ; utiles pendant la maladie active en attendant la stabilité
- Chirurgie du strabisme : recession (allongement) du muscle serré et hyperactif — le muscle est détaché du globe et réinséré plus loin. Les objectifs sont la vision simple en regard primaire et en position de lecture ; une certaine vision double peut persister en regard extrême, et une chirurgie supplémentaire ou des prismes peuvent être nécessaires. Plus d'une intervention est parfois nécessaire
- La chirurgie du strabisme est effectuée avant la chirurgie des paupières dans la séquence : décompression orbitaire → strabisme → paupières