Une fois que la maladie thyroïdienne de l'œil s'est stabilisée, deux de ses effets les plus invalidants — une paupière rétractée au regard fixe et une diplopie due aux muscles oculaires contractés — sont corrigés chirurgicalement. Ce sont les étapes de réhabilitation qui suivent la décompression orbitaire.

Rétraction palpébrale

La rétraction palpébrale est l'une des manifestations les plus fréquentes et les plus pénibles de la maladie thyroïdienne de l'œil. La paupière supérieure couvre normalement 1–2 mm du limbe supérieur ; dans la maladie thyroïdienne de l'œil, elle peut se situer entièrement au-dessus du limbe, exposant la sclère et produisant l'aspect caractéristique de regard fixe.

Causes de la rétraction palpébrale supérieure dans la maladie thyroïdienne de l'œil

• Tonus sympathique excessif (stimulation du muscle de Müller par l'hyperthyroïdie) — souvent partiellement réversible avec le contrôle de la thyroïde
• Fibrose du muscle releveur — le releveur devient adhérent aux tissus environnants ; ne répond qu'à la chirurgie
• Restriction du droit inférieur avec augmentation compensatrice de l'effort de regard vers le haut — l'augmentation de l'action du releveur pour élever le globe aggrave la rétraction palpébrale ; la chirurgie du strabisme peut réduire cette composante

Conséquences

• Exposition cornéenne : sécheresse, kératite ponctuée, ulcération cornéenne dans les cas graves
• Lagophtalmie (incapacité à fermer complètement les paupières pendant le sommeil)
• Détresse cosmétique importante

Correction chirurgicale

La chirurgie des paupières est l'étape finale de la réhabilitation séquentielle de la maladie thyroïdienne de l'œil (après la décompression et le strabisme si nécessaire), effectuée une fois que la maladie est stable depuis ≥ 6 mois.

• Abaissement de la paupière supérieure : récession du muscle de Müller (müllerectomie), récession du releveur, ou greffe d'espaceur palpébral (utilisant de la sclère de donneur, de la muqueuse du palais dur, ou un espaceur synthétique) pour allonger la lamelle postérieure. Peut abaisser la paupière supérieure de 2–8 mm selon la technique
• Relèvement de la paupière inférieure : récession des rétracteurs de la paupière inférieure avec ou sans greffe d'espaceur. Canthoplyastie du tarse latéral pour améliorer la position de la paupière inférieure et son support
• Tarsorraphie : Fermeture partielle des paupières latérales comme mesure temporaire ou permanente pour l'exposition cornéenne grave lorsque la chirurgie définitive n'est pas encore possible

L'animation ci-dessous montre étape par étape la correction chirurgicale de la rétraction de la paupière inférieure — récession des rétracteurs de la paupière inférieure, avec ou sans greffe d'espaceur — par les approches externe (transcutanée) et interne (transconjonctivale).

Strabisme et diplopie

La diplopie (vision double) dans la maladie thyroïdienne de l'œil résulte d'un strabisme restrictif — les muscles extraoculaires inflammatoires et fibreux maintiennent l'œil et empêchent le mouvement complet, causant un désalignement. Contrairement au strabisme paralytique, le strabisme de la maladie thyroïdienne de l'œil présente un test de duction forcée positif (l'œil ne peut pas être mobilisé passivement sur toute l'amplitude).

Modèles

• Restriction du droit inférieur (plus fréquent) : hypotropie (œil dévié vers le bas) avec limitation du regard vers le haut. Le patient ne peut pas regarder vers le haut et voit double en positions de regard primaire ou vers le bas
• Restriction du droit médial : ésotropie (œil dévié vers l'intérieur) avec limitation de l'abduction. Vision double en regard latéral
• Le strabisme restrictif est variable en maladie active — la chirurgie est différée jusqu'à ce que la maladie soit stable (≥ 6 mois sans changement)

Traitement

• Lunettes à prismes : les prismes de Fresnel collés aux verres peuvent neutraliser les petites déviations ; utiles pendant la maladie active en attendant la stabilisation
• Chirurgie du strabisme : récession (allongement) du muscle contracté et hyperactif — le muscle est détaché du globe et réinséré plus en arrière. Les objectifs sont une vision simple en regard primaire et en position de lecture. Plus d'une intervention est parfois nécessaire
• La chirurgie du strabisme est effectuée avant la chirurgie des paupières dans la séquence : décompression orbitaire → strabisme → paupière