Lésions bénignes des paupières

La plupart des lésions des paupières sont bénignes. Elles sont groupées selon leur tissu d'origine — épithélial, glandulaire, vasculaire et inflammatoire. La tâche clinique clé consiste à distinguer les lésions bénignes des lésions pré-malignes ou malignes, qui peuvent avoir un aspect trompeur similaire.

Lésions épithéliales

Papillome squameux (gale) est la lésion bénigne des paupières la plus courante — une croissance douce, pédonculée ou sessile émergeant de l'épiderme, souvent au bord de la paupière ou au canthus médial. Elle est causée par le VPH et est traitée par excision à la pince.

Kératose séborrhéique apparaît comme une plaque brune cireuse « comme collée » avec une surface veloutée ou verruqueuse. Elle est bénigne et peut être observée ; l'excision ou la cryothérapie est effectuée si elle est symptomatique ou cosmétiquement gênante.

Kératoacanthome est un nodule en forme de coupe se développant rapidement avec un bouchon de kératine central qui apparaît au cours de quelques semaines, puis peut involuer. Parce qu'il peut être cliniquement indistinguable du carcinome épidermoïde, l'excision avec confirmation histopathologique est requise.

Kératose actinique est une lésion épithéliale pré-maligne causée par des dommages cumulatifs des UV. Elle apparaît comme une plaque rugueuse, érythémateuse et squameuse sur la peau exposée au soleil. Si elle n'est pas traitée, un petit pourcentage progresse vers un carcinome épidermoïde au fil du temps. Le traitement est l'excision ou la cryothérapie.

Kystes

Kystes d'inclusion épidermique sont des nodules lisses, fermes et couleur peau formés par un épithélium kératinisé piégé. Ce sont les kystes des paupières les plus courants et sont traités par excision complète de la paroi du kyste.

Kystes dermoïdes sont des choristomes congénitaux contenant des follicules pileux et des structures annexes. Ils se produisent classiquement au bord orbital supéro-temporal (suture fronto-zygomatique) ou supéro-médial. Les dermoïdes n'involent pas et sont excisés électivement — la rupture provoque une inflammation granulomateuse sévère.

Kystes du conduit sudorifique (hidrocystomes eccrines ou apocrines) apparaissent comme des kystes translucides remplis de liquide le long du bord de la paupière. Ils peuvent s'agrandir par temps chaud. La marsupialisation ou l'excision est curative.

Lésions vasculaires

Hémangiome capillaire (hémangiome infantile) est la tumeur orbitale et péri-orbitale la plus courante de l'enfance. Il prolifère rapidement au cours de la première année de vie, puis involue lentement — environ 90–95 % résolu à l'âge de 9 ans. Si la lésion provoque une amblyopie, un astigmatisme ou une ptose significative, un traitement précoce par propranolol oral est indiqué.

Tache de vin (nevus flammeus) est une malformation vasculaire présente à la naissance et n'involue pas. Les taches de vin étendues dans la distribution V1 peuvent être associées au syndrome de Sturge-Weber et nécessitent un dépistage du glaucome. Le laser à colorant pulsé est le traitement principal.

Granulome pyogène apparaît comme un nodule vasculaire rouge qui se développe rapidement et qui saigne, généralement après un traumatisme ou une chirurgie mineure. Malgré son nom, il n'est pas infectieux. Le traitement est l'excision.

Lésions pigmentées (Nævi)

Les nævi des paupières peuvent être jonctionnels, composés ou intradermiques. Un nævu du bord des paupières est courant et souvent stable pendant des années. Les indications d'excision incluent les changements de taille, de forme, de couleur ou de saignement — tous soulevant une préoccupation concernant le mélanome. Le nævu d'Ota (mélanocytose oculodermale) implique la peau péri-oculaire et l'épiscléra et comporte un petit risque de mélanome uvéal ; un suivi ophtalmologique est recommandé.

Xanthélasma

Les xanthélasmas palpebraux sont des plaques jaunâtres molles de macrophages chargés de lipides (cellules spumeuses) déposées dans le derme superficiel des paupières médiales. C'est la forme la plus courante de xanthome cutané. Environ 50 % des patients atteints de xanthélasma ont un trouble lipidique sous-jacent (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie ou dyslipidémie mixte) — un bilan lipidique à jeun et une évaluation du risque cardiovasculaire sont appropriés lors de l'évaluation initiale.

Le xanthélasma est bénin et n'a aucun risque de transformation maligne. Les indications de traitement sont cosmétiques. Les options incluent :

• Excision chirurgicale — la plus fiable pour les lésions localisées ; risque d'ectropion si de grandes zones près du bord de la paupière sont enlevées
• Ablation chimique à l'acide trichloroacétique (TCA) — TCA 70–100 % appliqué avec un applicateur fin ; plusieurs traitements souvent nécessaires
• Ablation au laser CO₂ ou Er:YAG — contrôle précis de la profondeur ; efficace pour les lésions minces et superficielles
• Cryothérapie — moins couramment utilisée en raison du risque d'hypopigmentation

La récurrence est courante quel que soit le modalité de traitement, en particulier si la dyslipidémie sous-jacente n'est pas contrôlée. La thérapie par statines ou la modification alimentaire peut ralentir la récurrence mais n'entraîne pas de régression fiable.

Molluscum contagiosum

Le molluscum contagiosum est une infection virale courante de la peau causée par le virus du molluscum contagiosum (MCV), un poxvirus. Sur les paupières et la peau péri-oculaire, il se présente sous forme de petites papules en forme de dôme couleur chair avec une caractéristique ombilication centrale, généralement 2–5 mm de diamètre. Les lésions peuvent être uniques ou multiples. Cette condition est la plus courante chez les enfants, les individus immunodéprimés et les adultes qui l'acquièrent par contact peau à peau.

Signification oculaire : Les lésions de molluscum péri-oculaires situées au ou près du bord de la paupière peuvent libérer des particules virales à la surface oculaire, provoquant une conjonctivite folliculaire chronique souvent mal diagnostiquée comme allergique ou virale. La conjonctivite ne disparaîtra pas jusqu'à ce que les lésions des paupières soient traitées. Tout patient atteint de conjonctivite folliculaire chronique unilatérale inexpliquée devrait avoir les bords des paupières examinés attentivement pour les lésions de molluscum.

Diagnostic est clinique basé sur l'apparence caractéristique ombiliquée. L'histologie (si effectuée) montre des inclusions cytoplasmiques éosinophiles — corps de Henderson-Paterson — dans les kératinocytes épidermiques.

Options de traitement :

• Curetage — simple enlèvement du bouchon ombiliqué central ; efficace et largement utilisé ; anesthésique topique utilisé chez les enfants
• Cryothérapie — application d'azote liquide sur les lésions individuelles ; peut nécessiter plusieurs traitements
• Acide trichloroacétique (TCA) — ablation chimique des lésions individuelles avec un applicateur fin
• Observation — les lésions disparaissent spontanément en 6–18 mois chez les individus immunocompétents ; approprié pour les lésions asymptomatiques loin du bord de la paupière

Les lésions du bord des paupières provoquant une conjonctivite folliculaire doivent être traitées rapidement. Les patients immunodéprimés peuvent développer du molluscum étendu ou réfractaire au traitement nécessitant une prise en charge systémique.