Benign Eyelid Lesions

Lésions bénignes de la paupière

La plupart des lésions de la paupière sont bénignes. Elles sont classées selon leur tissu d'origine — épithélial, glandulaire, vasculaire et inflammatoire. La tâche clinique clé consiste à distinguer les lésions bénignes des lésions prémalignes ou malignes, qui peuvent avoir une apparence trompeusement similaire.

Lésions épithéliales

Papillome squameux (verrue pédiculée) est la lésion bénigne la plus fréquente de la paupière — une tumeur molle, pédonculée ou sessile provenant de l'épiderme, souvent au bord de la paupière ou au canthus médial. Certaines sont associées au HPV, mais beaucoup ne le sont pas ; elle est traitée par simple exérèse par snip.

Kératose séborrhéique apparaît comme une plaque brunâtre cirée « collée » avec une surface veloutée ou verruqueuse. Elle est bénigne et peut être observée ; l'exérèse ou la cryothérapie est effectuée si elle est symptomatique ou cosmétiquement gênante.

Kératoacanthome est un nodule en forme de coupe à croissance rapide avec un bouchon de kératine central qui apparaît en quelques semaines, puis peut régresser. Comme il peut être cliniquement indiscernable d'un carcinome épidermoïde, l'exérèse avec confirmation pathologique est requise.

Kératose actinique est une lésion épithéliale prémaligne causée par les dommages UV cumulatifs. Elle apparaît comme une tache rugueuse, érythémateuse et squameuse sur la peau exposée au soleil. Sans traitement, un petit pourcentage progresse vers le carcinome épidermoïde au fil du temps. Les options de traitement comprennent la cryothérapie, les thérapies de champ topiques (par exemple, le 5-fluoro-uracile, l'imiquimod, la thérapie photodynamique) et l'exérèse lorsque la malignité ne peut pas être exclue.

Kystes

Kystes d'inclusion épidermique sont des nodules lisses, fermes et de couleur chair formés par l'épithélium kératinisant emprisonné. Ce sont les kystes de la paupière les plus courants et sont traités par exérèse complète de la paroi du kyste.

Kystes dermoïdes sont des choristomes congénitaux contenant des follicules pileux et des structures annexes. Ils surviennent classiquement à la partie supéro-temporale de la bordure orbitaire (suture frontozygomatique) ou en supéro-médial. Les dermoïdes ne régressent pas et sont exérésés de façon élective — la rupture cause une inflammation granulomateuse sévère.

Kystes des canaux sudoripares (hidrocystomes eccrines ou apocrines) apparaissent comme des kystes translucides remplis de liquide le long du bord de la paupière. Ils peuvent augmenter de volume par temps chaud. La marsupialization ou l'exérèse est curative.

Lésions vasculaires

Angiome capillaire (angiome infantile) est la tumeur orbitale et périorbitale la plus fréquente de l'enfance. Elle se développe rapidement au cours de la première année de vie, puis régresse lentement — environ 90-95 % sont résorbés à l'âge de 9 ans. Si la lésion cause une amblyopie, un astigmatisme ou une ptose importante, un traitement précoce au propranolol oral est indiqué.

Tache de vin (nevus flammeus) est une malformation vasculaire présente à la naissance qui ne régresse pas. Les taches de vin extensives dans la distribution V1 peuvent être associées au syndrome de Sturge-Weber et nécessitent un dépistage du glaucome. Le laser à colorant pulsé est le traitement principal.

Granulome pyogène apparaît comme un nodule vasculaire rouge à croissance rapide et saignant, généralement après un traumatisme mineur ou une intervention chirurgicale. Malgré son nom, il n'est pas infectieux. Le traitement est l'exérèse.

Lésions pigmentées (névi)

Les névi de la paupière peuvent être jonctionnels, composés ou intradermiques. Un nævus du bord de la paupière est courant et souvent stable pendant des années. Les indications d'exérèse incluent un changement de taille, de forme, de couleur ou de saignement — tous soulevant une inquiétude concernant le mélanome. Le nævus d'Ota (mélanose oculodermique) touche la peau périoculaire et l'épiscléra et comporte un petit risque de mélanome uvéal ; un suivi ophtalmologique est recommandé.

Xanthélasma

Les xanthélasmas palpebraux sont des plaques jaunâtres et molles de macrophages chargés de lipides (cellules spumeuses) déposées dans le derme superficiel des paupières médiales. Ils sont la forme la plus courante de xanthome cutané. Environ 50 % des patients atteints de xanthélasma ont un trouble lipidique sous-jacent (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie ou dyslipidémie mixte) — un bilan lipidique à jeun et une évaluation du risque cardiovasculaire sont appropriés à l'évaluation initiale.

Le xanthélasma est bénin et ne présente aucun risque de transformation maligne. Les indications de traitement sont cosmétiques. Les options incluent :

• Exérèse chirurgicale — la plus fiable pour les lésions localisées ; risque d'ectropion si de grandes zones près du bord de la paupière sont enlevées
• Ablation chimique à l'acide trichloracétique (TCA) — 70-100 % TCA appliqué avec un applicateur fin ; plusieurs traitements souvent nécessaires
• Ablation au laser CO₂ ou Er:YAG — contrôle précis de la profondeur ; efficace pour les lésions fines et superficielles
• Cryothérapie — moins couramment utilisée en raison du risque d'hypopigmentation

La récurrence est fréquente indépendamment de la modalité de traitement, surtout si la dyslipidémie sous-jacente n'est pas contrôlée. La thérapie par statines ou la modification diététique peuvent ralentir la récurrence mais ne causent pas de régression fiable.

Molluscum contagiosum

Le molluscum contagiosum est une infection virale cutanée courante causée par le virus molluscum contagiosum (MCV), un poxvirus. Sur les paupières et la peau périoculaire, il se présente comme de petites papules couleur chair en forme de dôme avec une ombilic central caractéristique, généralement de 2-5 mm de diamètre. Les lésions peuvent être uniques ou multiples. L'affection est la plus fréquente chez les enfants, les personnes immunodéprimées et les adultes qui l'acquièrent par contact peau à peau.

Signification oculaire : Les lésions de molluscum périoculaire situées au niveau ou à proximité du bord de la paupière peuvent libérer des particules virales à la surface oculaire, causant une conjonctivite folliculaire chronique souvent mal diagnostiquée comme étant allergique ou virale. La conjonctivite ne disparaîtra généralement pas tant que les lésions des paupières ne sont pas traitées. Tout patient ayant une conjonctivite folliculaire chronique unilatérale inexpliquée doit faire examiner attentivement les bords des paupières pour détecter les lésions de molluscum.

Diagnostic est basé cliniquement sur l'apparence caractéristique ombiliquée. L'histologie (si effectuée) montre des inclusions intracytoplasmiques éosinophiles — corps de Henderson-Paterson — dans les kératinocytes épidermiques.

Options de traitement :

• Curetage — simple ablation du bouchon ombiliqué central ; efficace et largement utilisé ; anesthésique topique utilisé chez les enfants
• Cryothérapie — application d'azote liquide aux lésions individuelles ; peut nécessiter plusieurs traitements
• Acide trichloracétique (TCA) — ablation chimique des lésions individuelles avec un applicateur fin
• Observation — les lésions se résorbent spontanément en 6-18 mois chez les personnes immunocompétentes ; approprié pour les lésions asymptomatiques loin du bord de la paupière

Les lésions du bord de la paupière causant une conjonctivite folliculaire doivent être traitées rapidement. Les patients immunodéprimés peuvent développer un molluscum étendu ou réfractaire au traitement nécessitant une prise en charge systémique.