Una vez que la enfermedad tiroidea ocular se ha estabilizado, dos de sus efectos más incapacitantes — un párpado retraído y mirada fija, y visión doble por músculos oculares tensos — se corrigen quirúrgicamente. Estos son los pasos rehabilitativos que siguen a la descompresión orbitaria.

Retracción Palpebral

La retracción palpebral es una de las características más comunes y angustiantes de la ETO. El párpado superior normalmente cubre 1–2 mm del limbo superior; en la ETO puede situarse por encima del limbo completamente, exponiendo la esclera y produciendo la característica apariencia de mirada fija.

Causas de Retracción del Párpado Superior en ETO

• Tono simpático hiperactivo (estimulación del músculo de Müller por hipertiroidismo) — a menudo parcialmente reversible con control tiroideo
• Fibrosis del músculo elevador — el elevador se vuelve adherente a los tejidos circundantes; responde solo a cirugía
• Restricción del recto inferior con esfuerzo de mirada hacia arriba compensatorio — el aumento de la inervación del elevador para elevar el globo empeora la retracción palpebral; la cirugía del estrabismo puede reducir este componente

Consecuencias

• Exposición corneal: sequedad, queratitis puntiforme, úlcera corneal en casos graves
• Lagoftalmos (incapacidad para cerrar completamente los párpados durante el sueño)
• Angustia cosmética significativa

Corrección Quirúrgica

La cirugía palpebral es el último paso en la rehabilitación secuencial de la ETO (después de descompresión y estrabismo si es necesario), realizada una vez que la enfermedad se ha estabilizado por ≥ 6 meses.

• Descenso del párpado superior: recesión del músculo de Müller (müllerectomía), recesión del elevador, o injerto espaciador palpebral (usando esclera donante, mucosa del paladar duro, o espaciador sintético) para alargar la lámina posterior. Puede descender el párpado superior 2–8 mm dependiendo de la técnica
• Elevación del párpado inferior: recesión de los retractores del párpado inferior con o sin injerto espaciador. Cantoplastia de tira tarsal lateral para mejorar la posición del párpado inferior y proporcionar soporte
• Tarsorrafia: cierre parcial de los párpados laterales como medida temporal o permanente para exposición corneal severa cuando la cirugía definitiva aún no es posible

La animación a continuación describe paso a paso la corrección quirúrgica de la retracción del párpado inferior — recesión de los retractores del párpado inferior, con o sin injerto espaciador — a través de los abordajes externo (transcutáneo) e interno (transconjuntival).

Estrabismo y Visión Doble

La diplopia (visión doble) en la ETO resulta de estrabismo restrictivo — los músculos extraoculares inflamados y fibróticos mantienen el ojo fijo e impiden el movimiento completo, causando desalineación. A diferencia del estrabismo paralítico, el estrabismo en la ETO presenta una prueba de ducción forzada positiva (el ojo no puede moverse pasivamente en el rango completo).

Patrones

• Restricción del recto inferior (más común): hipotropía (ojo desviado hacia abajo) con limitación de la mirada hacia arriba. El paciente no puede mirar hacia arriba y ve doble en posiciones primarias o de mirada hacia abajo
• Restricción del recto medial: esotropía (ojo desviado hacia adentro) con limitación de la abducción. Visión doble en mirada lateral
• El estrabismo restrictivo es variable en la enfermedad activa — la cirugía se difiere hasta que la enfermedad está estable (≥ 6 meses sin cambios)

Tratamiento

• Gafas con prisma: prismas de Fresnel adheridos a los cristales de las gafas pueden neutralizar desviaciones pequeñas; útiles durante la enfermedad activa mientras se espera la estabilidad
• Cirugía de estrabismo: recesión (alargamiento) del músculo tenso y sobreaactuante — el músculo se separa del globo y se vuelve a unir más atrás. Los objetivos son visión única en mirada primaria y posición de lectura. A veces se necesita más de un procedimiento
• La cirugía de estrabismo se realiza antes de la cirugía palpebral en la secuencia: descompresión orbitaria → estrabismo → párpado