Infecções do Sistema Lacrimal

Dacrioadenite (Infecção da Glândula Lacrimal)

• Inflamação ou infecção da glândula lacrimal na órbita superolateral
• Aguda: bacteriana (Staphylococcus, Streptococcus) ou viral (EBV, caxumba, CMV, VZV); deformidade palpebral em forma de S dolorosa; tratamento com antibióticos sistêmicos ou antivirais
• Crônica: associada a doença sistêmica — sarcoidose, síndrome de Sjögren, linfoma, doença relacionada a IgG4; biópsia da glândula lacrimal frequentemente necessária para estabelecer o diagnóstico

Canaliculite

Canaliculite é infecção do canalículo (o canal que conecta o ponto lacrimal ao saco lacrimal). Frequentemente é diagnosticada incorretamente e subtratada — sempre considere quando um paciente apresenta "conjuntivite crônica" de um olho que não responde a colírios.

• Causa mais comum: Actinomyces israelii é o organismo mais comumente identificado, formando concreções características de grânulos de enxofre dentro do canalículo; Staphylococcus, Streptococcus e flora mista também são frequentes
• Outras causas: Propionibacterium, Fusobacterium, Candida, Aspergillus, herpes simples
• Sinais clássicos: olho vermelho unilateral, descarga mucopurulenta, ponto lacrimal inchado e protuberante (o "sinal da bolsa lacrimal"); concreções amarelas expressas do ponto à compressão
• Diagnóstico: clínico — sonda passa facilmente mas com sensação de "aspereza"; microscopia e cultura do material expresso confirma o organismo
• Tratamento: canaliculotomia (incisão do canalículo através de sua parede posterior) com curetagem das concreções, seguida de irrigação com penicilina ou povidona-iodo. Antibióticos tópicos isoladamente quase sempre falham. Remoção incompleta de concreções leva à recorrência

Dacriocistite — Aguda

Dacriocistite aguda é infecção bacteriana do saco lacrimal, quase sempre originária de obstrução do ducto nasolacrimal com estase de lágrimas e infecção secundária.

• Apresentação: dor de início súbito, vermelhidão e inchaço sensível no canto medial abaixo do tendão canthal medial (esta localização distingue dacriocistite de sinusite etmoidal ou abscesso subcutâneo, que se apresentam acima ou ao longo do tendão)
• Organismos comuns: Staphylococcus aureus (mais comum), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bastonetes gram-negativos em pacientes imunocomprometidos
• Tratamento:
  • Antibióticos orais (Augmentin, Keflex) para casos leves a moderados
  • Antibióticos IV (nafcilina, vancomicina para cobertura de MRSA) para doença grave, disseminação periorbital ou falha da terapia oral
  • Compressas mornas
  • Não faça sondagem de um sistema acutamente infectado — sondagem risca disseminar a infecção e criar uma fístula
  • Incisão e drenagem se abscesso se forma e é flutuante
  • Cirurgia de DCR após a infecção aguda resolver (tipicamente 4–6 semanas depois) para prevenir recorrência
• Complicações se não tratadas:
  • Celulite pré-septal (periorbital)
  • Celulite orbital e abscesso (ameaçadores da visão e da vida)
  • Fístula lacrimal (drenagem espontânea pela pele)
  • Mucocele (saco obstruído cronicamente dilatado com muco, sem infecção aguda)
  • Trombose do seio cavernoso (rara mas potencialmente fatal)

Dacriocistite — Crônica

• Saco lacrimal cronicamente obstruído que está dilatado com fluido mucóide ou mucopurulento com inflamação aguda mínima
• Apresenta-se como episódios recorrentes de descarga leve e epífora, com inchaço macio e compressível no canto medial
• Pressão no saco expressa material mucóide através do ponto lacrimal (teste de regurgitação positivo)
• Pode conter dacriólitos (cálculos) de espécies Actinomyces ou Candida
• Tratamento: cirurgia de DCR; antibióticos tópicos proporcionam apenas alívio sintomático temporário

Trauma Lacrimal — Lacerações Canaliculares

Lacerações canaliculares ocorrem quando o trauma na pálpebra medial secciona o canalículo. Porque o canalículo fica logo abaixo da pele medial ao ponto lacrimal, mesmo lacerações palpebrais mediais aparentemente superficiais frequentemente o envolvem. Se não reparado prontamente e corretamente, epífora permanente resulta.

Reconhecimento

• Qualquer laceração medial ao ponto lacrimal deve ser considerada envolvendo o canalículo até prova em contrário
• Mecanismos comuns: mordidas de cachorro (frequência muito alta de envolvimento canalicular), lesão por soco, acidente de trânsito, anzol de pesca
• O canalículo inferior é lesionado mais comumente que o superior
• Ambos os canalículos podem estar envolvidos se o trauma cruza ambas as pálpebras

Princípios de Reparo

O reparo canalicular deve ser realizado dentro de 24–48 horas para melhores resultados. Os passos-chave:

1. Identifique ambas as extremidades do canalículo lacerante sob ampliação (microscópio cirúrgico ou lupas)
2. Coloque um stent (tubo de silicone) para manter o lúmen durante a cicatrização e prevenir estenose
3. Reapropie as extremidades canaliculares sobre o stent com suturas absorvíveis finas (Vicryl 7-0 ou Vicryl 8-0)
4. Repare a pálpebra em camadas

Opções de Stent

• Stent monocanalicular (Mini-Monoka): stent colocado apenas no canalículo lesado; tampão no ponto lacrimal; evita dano potencial ao canalículo normal. Preferido para laceração isolada do canalículo inferior
• Stent bicanalicular: passado em loop através de ambos os canalículos superior e inferior; recuperado nasalmente. Necessário quando o canalículo comum ou saco lacrimal está envolvido. Desvantagem: trauma potencial ao canalículo não envolvido
• Stents removidos em 3–6 meses

Taxa de Sucesso

• Reparo primário rápido e meticuloso atinge patência funcional em aproximadamente 85–90% dos casos
• Reparo tardio ou falha do reparo inicial pode exigir DCR ou eventualmente tubo de Jones se o canalículo não pode ser reconstruído