Quando as lágrimas não conseguem drenar, elas transbordam para a bochecha e o saco lacrimal pode se tornar um reservatório para infecção. Uma obstrução do ducto nasolacrimal é a causa mais comum, e a solução definitiva é a cirurgia para restaurar a drenagem. A animação abaixo apresenta sondagem, intubação e dacriocistorrinostomia (DCR).
Obstrução Adquirida do Ducto Nasolacrimal
A ONLD adquirida é dividida em primária (ONADP — idiopática, inflamatória/fibrótica) e secundária (ONADS — uma causa identificável específica).
ONADP Primária
ONADP é a obstrução nasolacrimal adquirida mais comum em adultos, afetando predominantemente mulheres de meia-idade a idosas. A fibrose progressiva e a perda epitelial estreitam o canal nasolacrimal, provavelmente relacionadas a níveis reduzidos de estrogênio afetando a mucosa nasolacrimal (análogo à osteoporose). As dimensões do canal ósseo são mensuravelmente menores em mulheres afetadas.
ONADS Secundária — Causas
- Infecciosa: Actinomyces, Propionibacterium (causam dacriólitos/cálculos), vírus do herpes simples (cicatrização canalicular), fungal (Aspergillus, Candida)
- Inflamatória: Granulomatose de Wegener, sarcoidose, pênfigo cicatricial, doença inflamatória do intestino
- Neoplásica: tumores do saco lacrimal (geralmente apresentam epífora hemorrágica), tumores nasais ou sinusais estendendo-se ao ducto
- Traumática / iatrogênica: cirurgia nasal, sondagem excessivamente agressiva, fraturas faciais, cirurgia de descompressão orbitária
- Medicações: colírios tópicos anti-glaucoma (especialmente epinefrina e idoxuridina), quimioterapia sistêmica com docetaxel ou 5-FU causando fibrose canalicular
- Mecânica: dacriólitos (concreções calcificadas), rinólitos, mucoceles comprimindo o ducto de fora
Tratamento Cirúrgico
O objetivo da cirurgia lacrimal é restaurar ou criar uma via funcional de drenagem de lágrimas do saco lacrimal para a cavidade nasal. A abordagem depende do local e extensão da obstrução, cirurgia anterior e anatomia nasal.
1. Sondagem e Irrigação
- Primeira linha para ONLD congênita após falha do tratamento conservador
- Sonda lacrimal passada pelo ponto através do ducto nasolacrimal sob anestesia tópica ou geral
- Taxa de sucesso: ≈ 90% em bebês menores de 12 meses; declina com a idade
- Frequentemente combinada com intubação de silicone para prevenir re-estenose
2. Dacrioplastia com Balão
- Cateter com balão desinflado (LacriCATH®) inserido no ducto nasolacrimal; inflado a 75 PSI por 90 segundos em duas posições dentro do ducto
- Alternativa à intubação para ONLD congênita refratária e alguns casos adultos de estenose funcional
- Cicatrização mínima; realizado sob anestesia geral
3. DCR Endoscópica (Dacriocistorrinostomia)
A DCR endoscópica é a abordagem preferida para ONLD adquirida em adultos, dacriocistite crônica e sondagem com intubação falha em crianças. Uma nova janela óssea é criada entre o saco lacrimal e a cavidade nasal sob visualização endoscópica direta, contornando completamente o ducto nasolacrimal obstruído.
Procedimento Passo a Passo
- Anestesia: Anestesia geral (padrão) ou anestesia local com sedação IV. Vasoconstritores tópicos aplicados intranasalmente
- Acesso nasal: Endoscópio introduzido pela narina; turbinado médio refletido para expor a parede nasal lateral adjacente ao osso lacrimal
- Identificação do saco lacrimal: Sonda fina passada pelo ponto transilumina o saco através da mucosa nasal para localização precisa
- Criação do óstio ósseo: Mucosa nasal elevada; osso lacrimal e maxila anterior removidos com instrumentação motorizada (microdebrider e pinça Kerrison) para criar uma abertura óssea de 10–12 mm no saco lacrimal
- Retalho mucosal: Mucosa nasal moldada em abas para revestir a nova anastomose e promover cicatrização primária
- Marsupialização do saco: Saco lacrimal aberto e aproximado à mucosa nasal para criar uma rinostomia ampla e epitelializada
- Tubo de silicone: Tubo de silicone bicanalicular passado por cada ponto através da rinostomia e recuperado nasalmente; removido no consultório aproximadamente em 3 meses
- Fechamento: Tamponamento nasal absorvível; sem incisão de pele; sem cicatriz externa
Recuperação
- Procedimento ambulatorial no mesmo dia; volta para casa no mesmo dia
- Antibióticos orais, colírios antibióticos e sprays nasais com solução salina por 2 semanas
- Evitar assoar o nariz por 2 semanas; espera-se leve descarga nasal hemorrágica por vários dias
- Taxa de sucesso: resolução de lacrimejamento em 85–95%
4. DCR Externa
- Incisão no canto medial; acesso direto ao saco lacrimal e ducto nasolacrimal
- Preferida quando a anatomia intranasal (tumores, desvio severo, cirurgia sinusal anterior) previne uma abordagem endoscópica, ou quando biópsia do saco lacrimal é necessária para tumor suspeito
- Taxa de sucesso comparável à DCR endoscópica; pequena cicatriz externa se esconde no sulco nasofacial e raramente é perceptível
- Tubo de silicone colocado e removido em 3 meses
5. CDCR / Tubo de Jones
Quando o sistema canalicular está muito cicatrizado ou ausente para usar (estenose canalicular severa, trauma canalicular, múltiplas DCRs falhas), um tubo de Jones (tubo de bypass de vidro Pyrex) é implantado para criar um canal direto do canto interno do olho para a cavidade nasal.
- O tubo contorna todo o sistema canalicular e de saco
- Implante permanente; requer acompanhamento a longo prazo para monitorar posição e permeabilidade do tubo
- Os tubos podem necessitar ajuste ou substituição ao longo do tempo
- Os pacientes devem ser capazes de ocluir o tubo com o dedo para assoar o nariz
DCR na Sala de Operações
A dacriocistorrinostomia cria uma nova passagem direta do saco lacrimal para o nariz, contornando o ducto obstruído. As visualizações intraoperatórias abaixo mostram a exposição cirúrgica e o saco lacrimal aberto.
