Quando as lágrimas não conseguem drenar, elas transbordam para a bochecha e o saco lacrimal pode se tornar um reservatório para infecção. A obstrução do ducto nasolacrimal é a causa mais comum, e a solução definitiva é a cirurgia para restaurar a drenagem. A animação abaixo percorre a sondagem, intubação e dacriocistorrinostomia (DCR).
Obstrução Adquirida do Ducto Nasolacrimal
A ONLDA adquirida é dividida em primária (ONDAP — idiopática, inflamatória/fibrótica) e secundária (ONDAS — uma causa específica identificável).
ONDAP Primária
ONDAP é a obstrução nasolacrimal adquirida mais comum em adultos, afetando predominantemente mulheres de meia-idade e idosas. A fibrose progressiva e a perda epitelial estreitam o canal nasolacrimal, provavelmente relacionadas a níveis reduzidos de estrogênio que afetam a mucosa nasolacrimal (análogo à osteoporose). As dimensões do canal ósseo são mensuravelmente menores nas mulheres afetadas.
ONDAS Secundária — Causas
- Infecciosa: Actinomyces, Propionibacterium (causam dacriólitos/cálculos), vírus do herpes simples (cicatrização canalicular), fúngica (Aspergillus, Candida)
- Inflamatória: Granulomatose de Wegener, sarcoidose, pênfigo cicatricial, doença inflamatória intestinal
- Neoplásica: Tumores do saco lacrimal (podem apresentar lágrimas com sangue/refluxo e massa no canto medial, classicamente acima do tendão do canto medial), tumores nasais ou sinusais estendendo-se ao ducto
- Traumática / Iatrogênica: Cirurgia nasal, sondagem excessivamente agressiva, fraturas faciais, cirurgia de descompressão orbitária
- Medicamentos: Colírios tópicos anti-glaucoma, antivirais tópicos crônicos (ex., idoxuridina), quimioterapia sistêmica com docetaxel ou 5-FU causando fibrose canalicular
- Mecânica: Dacriólitos (concreções calcificadas), rinólitos, mucoceles comprimindo o ducto de fora
Tratamento Cirúrgico
O objetivo da cirurgia lacrimal é restaurar ou criar uma via funcional de drenagem de lágrimas do saco lacrimal para a cavidade nasal. A abordagem depende do local e extensão da obstrução, cirurgia anterior e anatomia nasal.
1. Sondagem e Irrigação
- Primeira linha para ONLDC congênita após falha do manejo conservador
- Sonda lacrimal passada através do ponto para dentro do ducto nasolacrimal sob anestesia tópica ou geral
- Taxa de sucesso: ≈ 90% em lactentes menores de 12 meses; diminui com a idade
- Frequentemente combinada com intubação de silicone para prevenir reestenose
2. Dacrioplastia com Balão
- Cateter com balão desinflado (LacriCATH®) inserido no ducto nasolacrimal; inflado para aproximadamente 8 atmosferas por 90 segundos em duas posições dentro do ducto
- Alternativa à intubação para ONLDC congênita refratária e alguns casos adultos de estenose funcional
- Cicatrização mínima; realizada sob anestesia geral
3. DCR Endoscópica (Dacriocistorrinostomia)
A DCR endoscópica é uma abordagem bem estabelecida para ONLDA adquirida em adultos, dacriocistite crônica e falha de sondagem com intubação em crianças, com sucesso comparável ao DCR externo. Uma nova janela óssea é criada entre o saco lacrimal e a cavidade nasal sob visualização endoscópica direta, contornando completamente o ducto nasolacrimal obstruído.
Procedimento Passo a Passo
- Anestesia: Anestesia geral (padrão) ou anestesia local com sedação IV. Vasoconstritores tópicos aplicados intranasalmente
- Acesso nasal: Endoscópio introduzido pela narina; turbinado médio refletido para expor a parede nasal lateral adjacente ao osso lacrimal
- Identificação do saco lacrimal: Sonda fina passada através do ponto transillumina o saco através da mucosa nasal para localização precisa
- Criação do óstio ósseo: Mucosa nasal elevada; osso lacrimal e maxila anterior removidos com instrumentação motorizada (microdebridador e pinça de Kerrison) para criar uma abertura óssea de 10-12 mm no saco lacrimal
- Retalho mucoso: Mucosa nasal moldada em retalhos para revestir a nova anastomose e promover cicatrização primária
- Marsupialização do saco: Saco lacrimal aberto e aproximado à mucosa nasal para criar uma rinostomia epitelializada ampla
- Stent de silicone: Tubo de silicone bicanalicular passado de cada ponto através da rinostomia e recuperado nasalmente; removido no consultório em aproximadamente 3 meses
- Fechamento: Tampão nasal absorvível; sem incisão na pele; sem cicatriz externa
Recuperação
- Procedimento ambulatorial no mesmo dia; casa no mesmo dia
- Antibióticos orais, colírios com antibiótico e sprays nasais com solução salina por 2 semanas
- Evitar assoar o nariz por 2 semanas; esperar leve descarga nasal com sangue por vários dias
- Taxa de sucesso: 85-95% de resolução do lacrimejamento
4. DCR Externa
- Incisão no canto medial; acesso direto ao saco lacrimal e ducto nasolacrimal
- Preferida quando a anatomia intranasal (tumores, desvio grave, cirurgia sinusal anterior) impede uma abordagem endoscópica, ou quando biópsia do saco lacrimal é necessária para tumor suspeito
- Taxa de sucesso comparável ao DCR endoscópico; pequena cicatriz externa oculta no sulco nasofacial e raramente é perceptível
- Stent de silicone colocado e removido em 3 meses
5. CDCR / Tubo de Jones
Quando o sistema canalicular está muito cicatrizado ou ausente (estenose canalicular grave, trauma canalicular, múltiplos DCRs falhados), um tubo de Jones (tubo de vidro Pyrex de derivação) é implantado para criar um canal direto do canto interno do olho para a cavidade nasal.
- O tubo contorna todo o sistema canalicular e do saco
- Implante permanente; requer acompanhamento de longo prazo para monitorar a posição e a patência do tubo
- Tubos podem necessitar ajuste ou substituição ao longo do tempo
- Os pacientes devem ser capazes de ocluir o tubo com o dedo para assoar o nariz
DCR na Sala de Operações
A dacriocistorrinostomia cria uma nova passagem direta do saco lacrimal para o nariz, contornando o ducto obstruído. As vistas intraoperatórias abaixo mostram a exposição cirúrgica e o saco lacrimal aberto.
