חלק מהמדריך המלא שלנו לניתוחי דרכי דמעות ומערכת הדמעות — עמוד זה עוסק לעומק בחסימת צינור הדמעות ובניתוח DCR.
כאשר הדמעות אינן יכולות להתנקז, הן נשפכות אל הלחי ושק הדמעות עלול להפוך למאגר לזיהום. חסימה של צינור הדמעות (נזולקרימלי) היא הסיבה השכיחה ביותר, והפתרון המוחלט הוא ניתוח להשבת הניקוז. האנימציה שלהלן מציגה בדיקת גישוש (probing), אינטובציה, ודקריוציסטורינוסטומיה (DCR).
חסימה נרכשת של צינור הדמעות (NLDO)
חסימה נרכשת של צינור הדמעות מתחלקת לראשונית (PANDO — אידיופתית, דלקתית/פיברוטית) ולמשנית (SALDO — בעלת גורם מזוהה ספציפי).
PANDO ראשונית
PANDO היא החסימה הנרכשת השכיחה ביותר במבוגרים, ופוגעת בעיקר בנשים בגיל העמידה ובגיל המבוגר. פיברוזיס מתקדם ואובדן אפיתל מצרים את התעלה הנזולקרימלית, ככל הנראה בקשר לירידה ברמות האסטרוגן המשפיעה על רירית דרכי הדמעות (בדומה לאוסטאופורוזיס). מידות התעלה הגרמית קטנות באופן מדיד בנשים הסובלות מכך.
SALDO משנית — גורמים
- זיהומיים: Actinomyces, Propionibacterium (גורמים לאבני דמעות/דקריוליתים), נגיף ההרפס סימפלקס (הצטלקות קנליקולרית), פטרייתיים (Aspergillus, Candida)
- דלקתיים: גרנולומטוזיס עם פוליאנגייטיס (בעבר גרנולומטוזיס של Wegener), סרקואידוזיס, פמפיגואיד ציקטריציאלי, מחלת מעי דלקתית
- גידוליים: גידולי שק הדמעות (עשויים להתבטא בדמעות/ריפלוקס דמיים ובגוש בזווית העין הפנימית, באופן קלאסי מעל גיד הקנתוס המדיאלי), גידולי אף או סינוסים המתפשטים אל הצינור
- טראומטיים / יאטרוגניים: ניתוחי אף, בדיקת גישוש אגרסיבית מדי, שברים בפנים, ניתוח דקומפרסיה של הארובה
- תרופות: טיפות מקומיות נגד גלאוקומה, תרופות אנטי-ויראליות מקומיות כרוניות (למשל idoxuridine), כימותרפיה סיסטמית עם docetaxel או 5-FU הגורמת לפיברוזיס קנליקולרי
- מכניים: דקריוליתים (משקעים מסויידים), רינוליתים, מוקוצלה הלוחצת על הצינור מבחוץ
טיפול ניתוחי
מטרת ניתוח דרכי הדמעות היא לשקם או ליצור נתיב ניקוז תפקודי של דמעות משק הדמעות אל חלל האף. הגישה תלויה במיקום ובהיקף החסימה, בניתוחים קודמים ובאנטומיה של האף.
1. גישוש ושטיפה (Probing & Irrigation)
- קו טיפול ראשון בחסימה מולדת לאחר כישלון טיפול שמרני
- מוט גישוש מוחדר דרך הפונקטום אל צינור הדמעות בהרדמה מקומית או כללית
- שיעור הצלחה: ≈ 90% בתינוקות מתחת לגיל 12 חודשים; יורד עם הגיל
- לעיתים קרובות משולב עם אינטובציה סיליקונית למניעת היצרות חוזרת
2. דקריופלסטיה בבלון
- צנתר בלון מרוקן (LacriCATH®) מוחדר אל צינור הדמעות; מנופח ללחץ של כ-8 אטמוספרות למשך 90 שניות בשתי עמדות בתוך הצינור
- חלופה לאינטובציה בחסימה מולדת עמידה ובחלק ממקרי היצרות תפקודית במבוגרים
- הצטלקות מזערית; מבוצע בהרדמה כללית
3. DCR אנדוסקופי (דקריוציסטורינוסטומיה)
DCR אנדוסקופי הוא גישה מבוססת היטב לחסימה נרכשת במבוגרים, לדקריוציסטיטיס כרונית ולכישלון גישוש עם אינטובציה בילדים, עם שיעורי הצלחה דומים ל-DCR חיצוני. נוצר חלון גרמי חדש בין שק הדמעות לחלל האף תחת ראייה אנדוסקופית ישירה, תוך עקיפה מלאה של צינור הדמעות החסום.
שלבי הניתוח
- הרדמה: הרדמה כללית (סטנדרט) או הרדמה מקומית עם טשטוש תוך-ורידי. חומרים מכווצי כלי דם מוחלים מקומית בתוך האף
- גישה דרך האף: אנדוסקופ מוחדר דרך הנחיר; הקונכייה האמצעית מוסטת כדי לחשוף את דופן האף הצדדית הסמוכה לעצם הדמע
- זיהוי שק הדמעות: מוט דק המוחדר דרך הפונקטום מאיר את השק דרך רירית האף לאיתור מדויק
- יצירת פתח גרמי: רירית האף מורמת; עצם הדמע והחלק הקדמי של המקסילה מוסרים באמצעות מכשור ממונע (מיקרודברידר ומלקחי Kerrison) ליצירת פתח גרמי של 10–12 מ"מ אל שק הדמעות
- מתלה רירי: רירית האף מעוצבת למתלים המצפים את ההשקה החדשה ומקדמים ריפוי ראשוני
- מרסופיאליזציה של השק: שק הדמעות נפתח ומוצמד לרירית האף ליצירת רינוסטומיה רחבה ומכוסה אפיתל
- סטנט סיליקון: צינורית סיליקון דו-קנליקולרית מושחלת מכל פונקטום דרך הרינוסטומיה ונשלפת דרך האף; מוסרת במרפאה לאחר כ-3 חודשים
- סגירה: חבישה תוך-אפית נספגת; ללא חתך בעור; ללא צלקת חיצונית
החלמה
- ניתוח אמבולטורי ביום אחד; שחרור הביתה באותו יום
- אנטיביוטיקה פומית, טיפות עיניים אנטיביוטיות ותרסיסי מלח לאף למשך שבועיים
- יש להימנע מקינוח האף במשך שבועיים; צפויה הפרשה אפית דמית קלה במשך מספר ימים
- שיעור הצלחה: 85–95% היעלמות הדמעת
4. DCR חיצוני
- חתך בזווית העין הפנימית; גישה ישירה לשק הדמעות ולצינור הדמעות
- מועדף כאשר האנטומיה התוך-אפית (גידולים, סטייה קשה, ניתוח סינוסים קודם) מונעת גישה אנדוסקופית, או כאשר נדרשת ביופסיה של שק הדמעות בחשד לגידול
- שיעור הצלחה דומה ל-DCR אנדוסקופי; צלקת חיצונית קטנה מסתתרת בקפל הנזופציאלי ולרוב אינה בולטת
- סטנט סיליקון מונח ומוסר לאחר 3 חודשים
5. CDCR / צינורית Jones
כאשר המערכת הקנליקולרית מצולקת מדי או חסרה ואינה ניתנת לשימוש (היצרות קנליקולרית קשה, טראומה קנליקולרית, כישלון של מספר ניתוחי DCR), מושתלת צינורית Jones (צינורית מעקף מזכוכית Pyrex) ליצירת מעבר ישיר מזווית העין הפנימית אל חלל האף.
- הצינורית עוקפת את כל המערכת הקנליקולרית ואת שק הדמעות
- שתל קבוע; דורש מעקב ארוך טווח לניטור מיקום הצינורית ופתיחותה
- ייתכן שיידרש כיוונון או החלפה של הצינורית עם הזמן
- המטופלים חייבים להיות מסוגלים לחסום את הצינורית באצבע כדי לקנח את האף
DCR בחדר הניתוח
דקריוציסטורינוסטומיה יוצרת מעבר חדש וישיר משק הדמעות אל האף, תוך עקיפת הצינור החסום. התמונות התוך-ניתוחיות שלהלן מציגות את החשיפה הניתוחית ואת שק הדמעות הפתוח.
