חלק מהמדריך המלא שלנו לניתוח מערכת הדמעות ותעלת הדמעות — דף זה מכסה חסימת תעלות דמעות וניתוח DCR בעומק.
כאשר הדמעות אינן יכולות להניקות, הן עולות על הלחי ותיית הדמעות יכולה להפוך ליעד לזיהום. חסימת תעלת האף-דמעית היא הגורם השכיח ביותר, והפתרון המובטח הוא ניתוח שיחזור את הניקוז. האנימציה להלן עוברת על בדיקה, אינטובציה וניתוח דקריוציסטורינוסטומיה (DCR).
חסימת תעלת האף-דמעית שנרכשה
חסימה שנרכשה של NLDO מחולקת לראשונית (PANDO — אידיופתית, דלקתית/פיברוטית) ומשנית (SALDO — סיבה ספציפית הניתנת לזיהוי).
PANDO ראשונית
PANDO היא החסימה השנרכשת של NLDO השכיחה ביותר בבוגרים, בעיקר אצל נשים בגיל בינוני עד מבוגר. פיברוזה הדרגתית והפסדת אפיתל מצמצמים את תעלת האף-דמעית, כנראה הקשורה לרמות אסטרוגן מופחתות המשפיעות על הרירית של תעלת האף-דמעית (דומה לאוסטיאופורוזיס). ממדי תעלת העצם קטנים בעליל אצל נשים שנפגעות.
SALDO משנית — גורמים
- זיהומי: Actinomyces, Propionibacterium (גורמים לדקריוליתים/אבנים), וירוס הרפס סימפלקס (צלקות בתעלה), פטרייתי (Aspergillus, Candida)
- דלקתיים: גרנולומטוזיס עם פולי אנג'יטיס (לשעבר גרנולומטוזיס של Wegener), סרקואידוזיס, pemphigoid צלקתי, מחלת דלקת בעיכול
- ממאירים: גידולים של תיית הדמעות (עלולים להופיע עם דמעות דמויות דם/זרימה חוזרת והמונה בזווית הלחי המדיאלית, באופן קלאסי מעל הרצועה הקנתלית המדיאלית), גידולים באף או בסינוסים המשתרעים לתעלה
- טראומטי / יאטרוגני: ניתוח באף, בדיקה אגרסיבית מדי, שברי פנים, ניתוח דקומפרסיה של מסלול העין
- תרופות: טיפות טופיות נגד גלאוקומה, טיפול טופי כרוני בתרופות נוגדות וירוסים (למשל, אידוקסורידין), כימותרפיה דוקטקסל או 5-FU מערכתית הגורמת לפיברוזה של התעלה
- מכניים: דקריוליתים (היווצרויות מוקשחות), ריניוליתים, מוקוצלים שדוחקים את התעלה מבחוץ
טיפול כירורגי
המטרה של ניתוח מערכת הדמעות היא שיחזור או יצירת מסלול ניקוז דמעות תפעולי מתיית הדמעות לתוך חלל האף. הגישה תלויה במיקום וביקף החסימה, בניתוח קודם ובאנטומיית האף.
1. בדיקה וריחוף
- קו ראשון לחסימת NLDO קונגניטלית לאחר כישלון ניהול שמרני
- בדיקת דמעות עוברת דרך הפקטה לתעלת האף-דמעית תחת הרדמה טופית או כללית
- שיעור הצלחה: ≈ 90% בתינוקות עד 12 חודשים; פוחת עם הגיל
- לעתים קרובות משולבת עם אינטובציה סיליקון כדי למנוע סטנוזה חוזרת
2. דקריופלסטיה בלון
- צנתר בלון מנופח (LacriCATH®) מוכנס לתעלת האף-דמעית; מנופח לכ-8 אטמוספרות למשך 90 שניות בשני מיקומים בתעלה
- אלטרנטיבה לאינטובציה לחסימת NLDO קונגניטלית עקשנית וחלק מהמקרים של סטנוזה תפעולית בבוגרים
- צלקות מינימליות; מבוצע תחת הרדמה כללית
3. DCR אנדוסקופי (דקריוציסטורינוסטומיה)
DCR אנדוסקופי היא גישה מבוססת היטב לחסימת NLDO שנרכשה בבוגרים, דקריוציסטיטיס כרונית, וכישלון בדיקה עם אינטובציה בילדים, עם הצלחה דומה ל-DCR חיצוני. חלון עצמי חדש נוצר בין תיית הדמעות לחלל האף תחת ראיה אנדוסקופית ישירה, תוך עקיפת תעלת האף-דמעית חסומה לחלוטין.
הליך שלב אחר שלב
- הרדמה: הרדמה כללית (סטנדרטית) או הרדמה מקומית עם הרדמה IV. מעכלי וזוקונסטריקטור טופיים מופעלים באף
- גישה באף: אנדוסקופ מוכנס דרך הנחיר; הטורבינה התיכונה הופכת לפי לחשוף את קיר האף הצדדי הסמוך לעצם הדמעות
- זיהוי תיית הדמעות: בדיקה עדינה מועברת דרך הפקטה, מעבירה אור דרך תיית הדמעות דרך ריריית האף לתיקום מדויק
- יצירת אוסטיום עצמי: ריריית האף הרימה; עצם הדמעות וגומה קדמית מוסרות עם כלים ממונעים (מיקרודברידר וקליפת Kerrison) ליצירת פתח עצמי בגודל 10–12 מ"מ לתיית הדמעות
- קיפול ריריה: ריריית האף מעוצבת לקיפולים כדי לרפד את האנסטומוזיס החדש ולעודד ריפוי ראשוני
- מרסופליציה של תיית: תיית הדמעות נפתחת והתאימה לריריית האף ליצירת rhinostomy רחבה, מעוטה בתאים
- סטנט סיליקון: צינור סיליקון דו-קנלי מושחל מכל פקטה דרך ה-rhinostomy וחזר באף; הוסר בקליניקה לאחר כ-3 חודשים
- סגירה: חבישה באף ספוגית; ללא חתך בעור; ללא צלקת חיצונית
החזרה
- הליך חולים חוץ-בית-חולים באותו יום; בביתך באותו יום
- אנטיביוטיקה בעל-פה, טיפות עיניים בחומר אנטיביוטי, וריסוסי מלח בקניה לעיתון 2 שבועות
- הימנע מנשיפת אף למשך 2 שבועות; צפוי ניקוז אפי מדמיי קל למשך מספר ימים
- שיעור הצלחה: 85–95% פתרון של דמעות
4. DCR חיצוני
- חתך בזווית הלחי המדיאלית; גישה ישירה לתיית הדמעות ולתעלת האף-דמעית
- מועדף כאשר אנטומיית הביתוך (גידולים, סטיה חמורה, ניתוח סינוס קודם) מונע גישה אנדוסקופית, או כאשר יש צורך בביופסיה של תיית הדמעות לחשד לגידול
- שיעור הצלחה דומה ל-DCR אנדוסקופי; צלקת חיצונית קטנה מתחביאה בתעלה האף-פנימית ולעתים 罕נראית
- סטנט סיליקון מוצב והוסר תוך 3 חודשים
5. CDCR / Jones Tube
כאשר מערכת התעלות מדי צלוקה או חסרה לשימוש (סטנוזה תעלתית חמורה, טראומה תעלתית, כישלון מלטי DCR), צינור Jones (צינור עזר בפירקס) מושתל ליצירת ערוץ ישיר מהפינה הפנימית של העין לחלל האף.
- הצינור עוקף את כל מערכת התעלות ותיית
- השתלה קבועה; דורש ניטור ארוך טווח לקביעת מיקום הצינור והיתוך
- צינורות עלולים להידרש התאמה או החלפה לאורך זמן
- חולים חייבים להיות מסוגלים לסתום את הצינור באצבע כדי לנשוף את האף
DCR בחדר הניתוח
דקריוציסטורינוסטומיה יוצרת ممر חדש וישיר מתיית הדמעות לתוך האף, תוך עקיפת התעלה החסומה. התצוגות בתוך-ניתוח להלן מראות את החשיפה הכירורגית ותיית הדמעות הנפתחת.
