חלק מהמדריך המלא שלנו לניתוח תעלת הדמע והמערכת הדמעית — עמוד זה מכסה תעלות דמע חסומות וניתוח DCR בעומק.
כאשר הדמעות לא יכולות להתנקז, הן עולות על הלחיים וכיס הדמע יכול להפוך לאגן לדיבקות. חסימת תעלת הדמע הנאזו-לקרימלית היא הסיבה השכיחה ביותר, והתיקון הקבוע הוא ניתוח להחזרת ניקוז. האנימציה להלן עוברת על בדיקה, הצנרור, ודקריוציסטורינוסטומיה (DCR).
חסימת תעלת הדמע הנאזו-לקרימלית שנרכשה
NLDO שנרכשה מחולקת לראשונית (PANDO — אידיופתית, דלקתית/סיבית) ושנייה (SALDO — סיבה ספציפית הניתנת לזיהוי).
PANDO ראשונית
PANDO היא ה-NLDO שנרכשה השכיחה ביותר בקרב בוגרים, המשפיעה בעיקר על נשים בגיל העמידה ללאה. ספירוזיס הדרגתית והפסד אפיתל מצמצמים את תעלת הדמע הנאזו-לקרימלית, ככל הנראה קשור לרמות אסטרוגן מופחתות המשפיעות על הגרם של תעלת הדמע הנאזו-לקרימלית (בדומה לאוסטיאופורוזיס). ממדי התעלה העצמית קטנים משמעותית בנשים המושפעות.
SALDO שנייה — סיבות
- זיהומית: Actinomyces, Propionibacterium (גורמים לדקריוליתים/אבנים), וירוס הרפס סימפלקס (צלקות בערוצים), פטרייתית (Aspergillus, Candida)
- דלקתית: גרנולומטוזיס עם פולי-אנגיטיס (בעבר גרנולומטוזיס של וגנר), סרקואידוזיס, פמפיגוד ציקטריציאלי, מחלת מעי דלקתית
- ממאירה: גידולי כיס הדמע (עשויים להופיע עם דמעות עם דם/חזרה וגוש בקנתוס המדיאלי, באופן קלאסי מעל הגיד של הקנתוס המדיאלי), גידולי האף או הסינוס המתרחבים לתעלה
- טראומטית / יוגנית: ניתוח באף, בדיקה תוקפנית יתר על המידה, שברי פנים, ניתוח דקומפרסיה אורביטלי
- תרופות: טיפות אנטי-גלאוקומה מקומיות, אנטי-וירלים מקומיים כרוניים (למשל, אידוקסורידין), כימותרפיה סיסטמית דוצטקסל או 5-FU הגורמים לספירוזיס בערוצים
- מכנית: דקריוליתים (התרחשויות מוקשות), ריניוליתים, מוקוצלים הדוחסים את התעלה מבחוץ
טיפול ניתוחי
מטרת ניתוח הדמע היא להחזיר או ליצור נתיב ניקוז דמעות פונקציונלי מכיס הדמע לתוך חלל האף. הגישה תלויה באתר וההיקף של החסימה, ניתוח קודם, וחריטת האף.
1. בדיקה והשקיה
- טיפול ראשון לשורה עבור NLDO מולד לאחר ניהול שמרני שנכשל
- בדיקת דמע שעברה דרך הפונקטום לתוך תעלת הדמע הנאזו-לקרימלית תחת הרדמה טופית או כללית
- שיעור הצלחה: ≈ 90% בתינוקות מתחת לגיל 12 חודשים; פוחת עם הגיל
- לעתים קרובות משולב עם הצנרור סיליקון למניעת הצרות חוזרות
2. דקריופלסטיה בבלון
- קטטר בלון מנופח (LacriCATH®) מוכנס לתעלת הדמע הנאזו-לקרימלית; מנופח לכ-8 אטמוספירות במשך 90 שניות בשתי עמדות בתוך התעלה
- חלופה להצנרור עבור NLDO מולד עמיד וכמה מקרים של בוגרים של צמצום פונקציונלי
- צלקות מינימליות; בוצע תחת הרדמה כללית
3. DCR אנדוסקופית (דקריוציסטורינוסטומיה)
DCR אנדוסקופית היא גישה מבוססת היטב עבור NLDO שנרכשה בקרב בוגרים, דקריוציסטיטיס כרוניות, והנתונים הנכשלו עם הצנרור בילדים, עם הצלחה דומה ל-DCR חיצוני. חלון עצם חדש נוצר בין כיס הדמע לבין חלל האף תחת ויזואליזציה אנדוסקופית ישירה, מעקף את תעלת הדמע הנאזו-לקרימלית החסומה כולה.
הליך שלב אחר שלב
- הרדמה: הרדמה כללית (סטנדרט) או הרדמה מקומית עם הרדמה IV. וזוקונסטריקטורים טופיים מיושמים באופן תוך-אף
- גישה אף: אנדוסקופ שהוכנס דרך הנחיר; טורבינטה אמצעית משתקפת לחשיפת הקיר הצידי של האף הסמוך לעצם הדמע
- זיהוי כיס הדמע: בדיקה מואירת שעברה דרך הפונקטום בחוזקת הנשקה דרך הריריות של האף לתמיכה בלוקליזציה מדויקת
- יצירת אוסטיום עצם: ריריות האף מורמות; עצם הדמע והתהליך הקדמי של הלסת העליונה מוסרים עם כלים מונעים (microdebrider ו-Kerrison rongeur) כדי ליצור פתח עצם של 10–12 מ"מ לתוך כיס הדמע
- קיפול ריריות: ריריות האף עוצבו לכדי קיפולים כדי לרפד את ההנשמה החדשה ולהקדים את הריפוי הראשוני
- מרסואליזציה של כיס: כיס הדמע נפתח והוקצה לריריות האף כדי ליצור רינוסטומיה רחבה ו-epithelialized
- סטנט סיליקון: צינור סיליקון דו-קנליקולרי חוטי מכל פונקטום דרך ה-rhinostomy ונשלף באפיים; הוסר במרפאה בכ -3 חודשים
- סגירה: אריזה אף ספגה; אין חתך בעור; אין ندבה חיצונית
התאוששות
- הליך חולק באותו יום; בבית באותו יום
- נוגדי חיידוקים בעל פה, טיפות עיניים אנטיביוטיות, וספריי מלח בריריות אף למשך שבועיים
- הימנעות מנשיפת אף למשך שבועיים; צפה ליציאה אפית דם קל במשך מספר ימים
- שיעור הצלחה: 85–95% רזולוציה של דמעות
4. DCR חיצוני
- חתך בקנתוס המדיאלי; גישה ישירה לכיס הדמע ולתעלת הדמע הנאזו-לקרימלית
- מועדף כאשר חריטת תוך-אף (גידולים, סטייה חמורה, ניתוח סינוס קודם) מונעת גישה אנדוסקופית, או כאשר דרוש ביופסיה של כיס הדמע לגידול חשוד
- שיעור הצלחה דומה ל-DCR אנדוסקופי; ندבה חיצונית קטנה מסתתרת בחריץ הוואדוז ורטיבית נראית בנדרה
- סטנט סיליקון מוניח והוסר תוך 3 חודשים
5. CDCR / Jones Tube
כאשר המערכת של הערוצים מוצרת או נעדרת מדי כדי להשתמש בה (צמצום קנליקולרי חמור, טראומה קנליקולרית, DCR מרובה נכשלו), צינור ג'ונס (צינור ביפאס סיליקט פירקס) מושתל כדי ליצור ערוץ ישיר מהפינה הפנימית של העין לחלל האף.
- הצינור עוקף את כל מערכת הערוצים והכיס
- שתל קבוע; דורש מעקב ארוך טווח לניטור מיקום צינור וברידות
- צינורות עשויים לדרוש התאמה או החלפה לאורך הזמן
- חולים חייבים להיות מסוגלים לחסום את הצינור באצבע כדי להפוך את האף
DCR בחדר הניתוח
דקריוציסטורינוסטומיה יוצרת קטע חדש וישיר מכיס הדמע לתוך האף, מעקף את הניקוז החסום. התצפיות תוך-ניתוח להלן מציגות את החשיפה הכירורגית ואת כיס הדמע הנפתח.
