La frontière critique : le septum orbitaire

Les infections autour de l'œil sont classées selon un repère anatomique : le septum orbitaire — une feuille fibreuse qui s'étend du rebord orbitaire dans les paupières et sépare les tissus mous de la paupière de l'orbite elle-même. L'infection en avant du septum (cellulite préseptale) est généralement traitée par antibiotiques seuls. L'infection en arrière du septum (cellulite orbitaire) entoure l'œil, les muscles extraoculaires et le nerf optique — et est traitée comme une urgence.

Cellulite préseptale

La cellulite préseptale est une infection de la paupière et des tissus mous périorbitaires. Elle fait généralement suite à une source cutanée — une piqûre d'insecte, un chalazion, une lésion traumatique, ou une extension du sac lacrymal (dacryocystite) ou des sinus. Les organismes courants incluent Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, et (moins souvent depuis la vaccination systématique) Haemophilus influenzae.

• Signes : gonflement de la paupière, rougeur, chaleur et sensibilité
• Éléments normaux cruciaux : vision, réactions pupillaires, mouvements oculaires et position du globe — l'œil lui-même est calme et confortable

Les enfants plus âgés et les adultes atteints d'une infection préseptale légère sont traités par antibiotiques par voie orale et suivi rapproché. Les nourrissons, les non-vaccinés et tout patient qui s'aggrave sous traitement oral sont admis pour des antibiotiques intraveineux.

Cellulite orbitaire — une urgence

La cellulite orbitaire est une infection des tissus en arrière du septum. Environ 90% des cas proviennent d'une sinusite bactérienne (en particulier les sinus ethmoïdaux, séparés de l'orbite par un os très fin) ; le reste fait suite à un traumatisme, une chirurgie, ou une extension à partir d'une infection adjacente.

• Signes d'alerte : douleur lors des mouvements oculaires, mouvements oculaires restreints, proptose (exophtalmie), diplopie, baisse de vision, défaut pupillaire afférent et fièvre
• Complications redoutées : abcès sous-périosté ou orbitaire, syndrome de l'apex orbitaire, compromission du nerf optique et thrombose du sinus caverneux

Évaluation

Tout soupçon d'implication orbitaire justifie un scanner des orbites et des sinus — pour confirmer la maladie sinusienne, rechercher un abcès sous-périosté ou orbitaire nécessitant un drainage chirurgical, exclure un corps étranger retenu après un traumatisme et éliminer une masse. Des hémocultures sont effectuées avant les antibiotiques. La vision, la vision chromatique, les pupilles, les mouvements oculaires et la pression intraoculaire sont surveillés régulièrement — une détérioration malgré les antibiotiques IV suggère une formation d'abcès.

Traitement

• Préseptale : antibiotiques par voie orale pour les cas bénins chez l'adulte ou l'enfant plus âgé ; traitement IV pour les nourrissons ou en cas de progression.
• Orbitaire : admission et antibiotiques intraveineux à large spectre couvrant les coques gram-positif, H. influenzae et les anaérobies — généralement 7 à 10 jours IV suivis de 10 à 14 jours de traitement oral, avec consultation en maladies infectieuses si nécessaire.
• Drainage chirurgical : pour abcès sous-périosté ou orbitaire, ou échec de l'amélioration sous antibiotiques IV — souvent combiné au drainage endoscopique des sinus de la source.

Un chirurgien oculoplastique gère le côté orbitaire de ces infections — en surveillant le nerf optique, en drainant les abcès et en coordonnant les soins avec l'ORL et les maladies infectieuses.