Partie de notre guide complet sur la chirurgie du système lacrymal et des voies lacrymales — cette page couvre en détail les infections et les traumatismes du système lacrymal.
Infections du système lacrymal
Dacryoadénite (infection de la glande lacrymale)
- Inflammation ou infection de la glande lacrymale dans l'orbite supérolatérale
- Aiguë : bactérienne (Staphylococcus, Streptococcus) ou virale (EBV, oreillons, CMV, VZV) ; déformation palpébrale en S douloureuse ; traitement par antibiotiques ou antiviraux systémiques
- Chronique : associée à une maladie systémique — sarcoïdose, syndrome de Sjögren, lymphome, maladie liée à l'IgG4 ; une biopsie de la glande lacrymale est souvent nécessaire pour établir le diagnostic
Canaliculite
La canaliculite est l'infection du canalicule (le canal reliant le punctum au sac lacrymal). Elle est souvent mal diagnostiquée et sous-traitée — pensez-y toujours quand un patient présente une « conjonctivite chronique » d'un œil qui ne répond pas aux gouttes.
- Cause la plus fréquente : Actinomyces israelii est l'organisme le plus couramment identifié, formant les caractéristiques concrétions granuleuses dans le canalicule ; Staphylococcus, Streptococcus et flore mixte sont également fréquents
- Autres causes : Propionibacterium, Fusobacterium, Candida, Aspergillus, herpès simplex
- Signes classiques : œil rouge unilatéral, exsudat mucopurulent, punctum gonflé proéminent (le « signe de la poche lacrymale ») ; concrétions jaunes exprimées du punctum à la compression
- Diagnostic : clinique — la sonde passe facilement mais avec une sensation « granuleuse » ; la microscopie et la culture du matériel exprimé confirment l'organisme
- Traitement : canaliculotomie (incision du canalicule par sa paroi postérieure) avec curetage des concrétions, suivi d'une irrigation à la pénicilline ou à la povidone-iode. Les antibiotiques topiques seuls échouent presque toujours. L'ablation incomplète des concrétions entraîne une récidive
Dacryocystite — Aiguë
La dacryocystite aiguë est une infection bactérienne du sac lacrymal, presque toujours due à une obstruction du canal nasolacrymale avec stase des larmes et infection secondaire.
- Présentation : douleur d'apparition soudaine, rougeur et gonflement sensible au canthus médial en dessous du tendon canthal médial (cette localisation distingue la dacryocystite de la sinusite ethmoïdale ou d'un abcès sous-cutané, qui se présentent au-dessus ou le long du tendon)
- Organismes courants : Staphylococcus aureus (le plus courant), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilles gram-négatifs chez les patients immunodéprimés
- Traitement :
- Antibiotiques oraux (Augmentin, Keflex) pour les cas légers à modérés
- Antibiotiques IV (nafcilline, vancomycine pour la couverture MRSA) pour les maladies graves, la propagation périorbitaire ou l'échec du traitement oral
- Compresses chaudes
- Ne pas sonder un système infecté de manière aiguë — le sondage risque de propager l'infection et de créer une fistule
- Incision et drainage si un abcès se forme et est fluctuant
- Chirurgie DCR après la résolution de l'infection aiguë (généralement 4–6 semaines plus tard) pour prévenir la récidive
- Complications si non traitée :
- Cellulite préseptale (périorbitaire)
- Cellulite orbitaire et abcès (menace la vision et la vie)
- Fistule lacrymale (drainage spontané à travers la peau)
- Mucocèle (sac chroniquement distendu et obstrué sans infection aiguë)
- Thrombose du sinus caverneux (rare mais potentiellement fatale)
Dacryocystite — Chronique
- Un sac lacrymal chroniquement obstrué qui est distendu de liquide mucoïde ou mucopurulent avec inflammation aiguë minimale
- Se présente par des épisodes récurrents d'exsudat léger et d'épiphora, avec un gonflement mou et compressible au canthus médial
- La pression sur le sac exprime du matériel mucoïde par le punctum (test de régurgitation positif)
- Peut contenir des dacryolithes (pierres) provenant d'Actinomyces ou d'espèces de Candida
- Traitement : chirurgie DCR ; les antibiotiques topiques ne procurent qu'un soulagement symptomatique temporaire
Traumatisme lacrymal — Lacérations canaliculaires
Les lacérations canaliculaires surviennent quand un traumatisme de la paupière médiale sectionne le canalicule. Parce que le canalicule se trouve juste sous la peau en dedans du punctum, même les lacérations palpébrales médiales apparemment superficielles l'impliquent souvent. Si elles ne sont pas réparées rapidement et correctement, une épiphora permanente en résulte.
Reconnaissance
- Toute lacération en dedans du punctum doit être supposée impliquer le canalicule jusqu'à preuve du contraire
- Mécanismes courants : morsures de chien (fréquence très élevée d'implication canaliculaire), blessure par poing, accident de la circulation, hameçon
- Le canalicule inférieur est blessé plus fréquemment que le supérieur
- Les deux canalicules peuvent être impliqués si le traumatisme traverse les deux paupières
Principes de réparation
La réparation canaliculaire doit être effectuée dans les 24–48 heures pour de meilleurs résultats. Les étapes clés :
- Identifier les deux extrémités du canalicule lacéré sous grossissement (microscope chirurgical ou loupes)
- Placer un tuteur (tube silicone) pour maintenir la lumière pendant la cicatrisation et prévenir la sténose
- Réapprocher le tissu péricanaliculaire (et, quand possible, les extrémités canaliculaires) sur le tuteur avec des points fins
- Réparer la paupière par couches
Options de tuteur
- Tuteur monocanaliculaire (Mini-Monoka) : tuteur placé uniquement dans le canalicule blessé ; bouchon au punctum ; évite les dommages potentiels au canalicule normal. Préféré pour la lacération canaliculaire inférieure isolée
- Tuteur bicanaliculaire : en boucle à travers les canalicules supérieur et inférieur ; récupéré nasalement. Requis quand le canalicule commun ou le sac lacrymal est impliqué. Inconvénient : traumatisme potentiel au canalicule non affecté
- Tuteurs retirés à 3–6 mois
Taux de succès
- Une réparation primaire rapide et minutieuse atteint la perméabilité fonctionnelle dans environ 85–90 % des cas
- La réparation retardée ou l'échec de la réparation initiale peut nécessiter une DCR ou finalement un tube de Jones si le canalicule ne peut pas être reconstruit
Réparation de lacération canaliculaire — Séquence clinique
Les lacérations palpébrales près du coin interne sectionnent fréquemment le canalicule — le canal de drainage des larmes. La réparation nécessite une réapproximation microchirurgicale sur un tuteur silicone souple, qui maintient le canal ouvert pendant la cicatrisation.
