Partie de notre guide complet sur la Chirurgie des voies lacrymales et du système lacrymal — cette page couvre en détail les infections et les traumatismes lacrymaux.
Infections du système lacrymal
Dacryoadénite (infection de la glande lacrymale)
- Inflammation ou infection de la glande lacrymale dans l'orbite supérolatérale
- Aiguë : bactérienne (Staphylococcus, Streptococcus) ou virale (EBV, oreillons, CMV, VZV) ; déformité de la paupière en forme de S douloureuse ; traitement par antibiotiques ou antiviraux systémiques
- Chronique : associée à une maladie systémique — sarcoïdose, syndrome de Sjögren, lymphome, maladie associée à l'IgG4 ; la biopsie de la glande lacrymale est souvent nécessaire pour établir le diagnostic
Canaliculite
La canaliculite est une infection du canalicule (le canal reliant le punctum au sac lacrymal). Elle est souvent mal diagnostiquée et sous-traitée — pensez-y toujours quand un patient présente une « conjonctivite chronique » d'un œil qui ne répond pas aux gouttes.
- Cause la plus courante : Actinomyces israelii est l'organisme le plus fréquemment identifié, formant les concertions granuleuses caractéristiques au soufre dans le canalicule ; Staphylococcus, Streptococcus, et une flore mixte sont également fréquents
- Autres causes : Propionibacterium, Fusobacterium, Candida, Aspergillus, herpès simplex
- Signes classiques : œil rouge unilatéral, écoulement mucopurulent, punctum gonflé et saillant ; concertions jaunes exprimées du punctum à la compression
- Diagnostic : clinique — la sonde passe facilement mais avec une sensation « granuleuse » ; la microscopie et la culture du matériel exprimé confirment l'organisme
- Traitement : canaliculotomie (incision du canalicule à travers sa paroi postérieure) avec curetage des concertions, suivis d'une irrigation à la pénicilline ou à la povidone-iode. Les antibiotiques topiques seuls échouent presque toujours. L'élimination incomplète des concertions entraîne une récidive
Dacryocystite — aiguë
La dacryocystite aiguë est une infection bactérienne du sac lacrymal, résultant presque toujours d'une obstruction du canal nasolacrymal avec stase lacrymale et infection secondaire.
- Présentation : douleur d'apparition soudaine, rougeur et tuméfaction sensible au canthus interne au-dessous du tendon canthal interne (cette localisation distingue la dacryocystite de la sinusite ethmoïdale ou d'un abcès sous-cutané, qui se présentent au-dessus ou le long du tendon)
- Organismes courants : Staphylococcus aureus (le plus courant), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilles à gram négatif chez les patients immunodéprimés
- Traitement :
- Antibiotiques par voie orale (Augmentin, Keflex) pour les cas légers à modérés
- Antibiotiques par voie IV (nafcilline, vancomycine pour la couverture SARM) pour la maladie grave, la propagation périorbitale ou l'échec de la thérapie orale
- Compresses chaudes
- Ne pas sonder un système acutement infecté — le sondage risque de propager l'infection et de créer une fistule
- Incision et drainage si un abcès se forme et est fluctuant
- Chirurgie DCR après que l'infection aiguë se soit résorbée (généralement 4 à 6 semaines plus tard) pour prévenir la récidive
- Complications en cas de non-traitement :
- Cellulite préseptale (périorbitale)
- Cellulite orbitale et abcès (menaçant la vision et la vie)
- Fistule lacrymale (drainage spontané à travers la peau)
- Mucocèle (sac chroniquement distendu et obstrué sans infection aiguë)
- Thrombose du sinus caverneux (rare mais potentiellement fatale)
Dacryocystite — chronique
- Un sac lacrymal chroniquement obstrué qui est distendu de liquide mucoïde ou mucopurulent avec une inflammation aiguë minimale
- Se présente avec des épisodes récurrents d'écoulement léger et d'épiphora, avec une tuméfaction molle et compressible au canthus interne
- La pression sur le sac exprime du matériel mucoïde par le punctum (test de régurgitation positif)
- Peut contenir des dacryolithes (calculs) provenant d'Actinomyces ou d'espèces de Candida
- Traitement : chirurgie DCR ; les antibiotiques topiques ne fournissent qu'un soulagement symptomatique temporaire
Traumatisme lacrymal — lacérations canaliculaires
Les lacérations canaliculaires surviennent quand un traumatisme de la paupière médiale sectionne le canalicule. Parce que le canalicule se trouve juste sous la peau en médial du punctum, même les lacérations de la paupière médiale apparemment superficielles l'impliquent fréquemment. Si elle n'est pas réparée rapidement et correctement, une épiphora permanente en résulte.
Reconnaissance
- Toute lacération en médial du punctum doit être supposée impliquer le canalicule jusqu'à preuve du contraire
- Mécanismes courants : morsures de chien (fréquence très élevée d'atteinte canaliculaire), traumatisme par poing, accident automobile, hameçon
- Le canalicule inférieur est blessé plus souvent que le supérieur
- Les deux canalicules peuvent être impliqués si le traumatisme traverse les deux paupières
Principes de réparation
La réparation canaliculaire doit être effectuée dans les 24 à 48 heures pour les meilleurs résultats. Les étapes clés :
- Identifier les deux extrémités du canalicule lacéré sous agrandissement (microscope opératoire ou loupes)
- Placer un tuteur (tube de silicone) pour maintenir la lumière pendant la cicatrisation et prévenir la sténose
- Réapprocher le tissu péricanaliculaire (et, si possible, les extrémités canaliculaires) sur le tuteur avec des sutures fines
- Réparer la paupière par étages
Options de tuteur
- Tuteur monocanaliculaire (Mini-Monoka) : tuteur placé uniquement dans le canalicule blessé ; bouchons au punctum ; évite les dommages potentiels au canalicule normal. Préféré pour la lacération canaliculaire inférieure isolée
- Tuteur bicanaliculaire : en boucle à travers les canalicules supérieur et inférieur ; récupéré par voie nasale. Requis quand le canalicule commun ou le sac lacrymal sont impliqués. Inconvénient : traumatisme potentiel au canalicule non affecté
- Tuteurs retirés à 3 à 6 mois
Taux de succès
- La réparation primaire rapide et minutieuse achieve la perméabilité fonctionnelle dans environ 85 à 90% des cas
- La réparation retardée ou l'échec de la réparation initiale peuvent nécessiter une DCR ou finalement un tube de Jones si le canalicule ne peut pas être reconstruit
Réparation de la lacération canaliculaire — séquence clinique
Les lacérations de la paupière près de l'angle interne coupent fréquemment le canalicule — le canal de drainage lacrymal. La réparation nécessite une réapproximation microchirurgicale sur un tuteur de silicone souple, qui maintient le canal ouvert pendant la cicatrisation.
