Infections du système lacrymal
Dacryoadénite (infection de la glande lacrymale)
- Inflammation ou infection de la glande lacrymale dans l'orbite supérolatérale
- Aiguë : bactérienne (Staphylococcus, Streptococcus) ou virale (EBV, oreillons, CMV, VZV) ; déformation palpébrale en S douloureuse ; traitement par antibiotiques systémiques ou antiviraux
- Chronique : associée à une maladie systémique — sarcoïdose, syndrome de Sjögren, lymphome, maladie liée à l'IgG4 ; la biopsie de la glande lacrymale est souvent nécessaire pour établir le diagnostic
Canaliculite
La canaliculite est une infection du canalicule (le canal reliant le punctum au sac lacrymal). Elle est souvent mal diagnostiquée et sous-traitée — il faut toujours l'envisager lorsqu'un patient présente une « conjonctivite chronique » d'un œil qui ne répond pas aux collyres.
- Cause la plus fréquente : Actinomyces israelii est l'organisme le plus couramment identifié, formant les concrétions caractéristiques en granules de soufre dans le canalicule ; Staphylococcus, Streptococcus et une flore mixte sont également fréquents
- Autres causes : Propionibacterium, Fusobacterium, Candida, Aspergillus, herpès simplex
- Signes classiques : œil rouge unilatéral, écoulement mucopurulent, punctum gonflé qui fait saillie (le « signe de la poche lacrymale ») ; concrétions jaunes exprimées du punctum à la compression
- Diagnostic : clinique — la sonde passe facilement mais avec une sensation « granuleuse » ; la microscopie et la culture du matériel exprimé confirment l'organisme
- Traitement : canaliculotomie (incision du canalicule par sa paroi postérieure) avec curetage des concrétions, suivis d'un lavage à la pénicilline ou à la bétadine. Les antibiotiques topiques seuls échouent presque toujours. L'ablation incomplète des concrétions entraîne une récidive
Dacryocystite — Aiguë
La dacryocystite aiguë est une infection bactérienne du sac lacrymal, presque toujours due à une obstruction du canal nasolacrymale avec stase des larmes et infection secondaire.
- Présentation : douleur soudaine, rougeur et gonflement sensible au canthus médial sous le tendon canthal médial (cette localisation distingue la dacryocystite de la sinusite ethmoïdale ou d'un abcès sous-cutané, qui se présentent au-dessus ou le long du tendon)
- Organismes courants : Staphylococcus aureus (le plus fréquent), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilles gram-négatifs chez les patients immunodéprimés
- Traitement :
- Antibiotiques par voie orale (Augmentin, Kéflex) pour les cas bénins à modérés
- Antibiotiques IV (nafcilline, vancomycine pour couvrir le SARM) pour les maladies graves, la propagation périorbitaire ou l'échec du traitement oral
- Compresses chaudes
- Ne pas sonder un système acutement infecté — le sondage risque de propager l'infection et de créer une fistule
- Incision et drainage si un abcès se forme et est fluctuant
- Chirurgie DCR après la résolution de l'infection aiguë (généralement 4 à 6 semaines plus tard) pour prévenir la récidive
- Complications si non traitées :
- Cellulite préseptale (périorbitaire)
- Cellulite orbitaire et abcès (menaçant la vision et la vie)
- Fistule lacrymale (drainage spontané à travers la peau)
- Mucocèle (sac obstrué chroniquement distendu sans infection aiguë)
- Thrombose du sinus caverneux (rare mais potentiellement fatale)
Dacryocystite — Chronique
- Un sac lacrymal chroniquement obstrué distendu de liquide mucoïde ou mucopurulent avec une inflammation aiguë minimale
- Se présente sous forme d'épisodes récurrents d'écoulement léger et d'épiphora, avec un gonflement mou et compressible au canthus médial
- La pression sur le sac exprime du matériel mucoïde par le punctum (test de régurgitation positif)
- Peut contenir des dacryolithes (calculs) d'Actinomyces ou d'espèces de Candida
- Traitement : chirurgie DCR ; les antibiotiques topiques n'apportent qu'un soulagement symptomatique temporaire
Traumatisme lacrymal — Lacérations canaliculaires
Les lacérations canaliculaires surviennent lorsqu'un traumatisme de la paupière médiale sectionne le canalicule. Parce que le canalicule se trouve juste sous la peau médiale au punctum, même les lacérations palpébrales médiales apparemment superficielles l'impliquent fréquemment. S'il n'est pas réparé rapidement et correctement, une épiphora permanente en résulte.
Reconnaissance
- Toute lacération médiale au punctum doit être supposée impliquer le canalicule jusqu'à preuve du contraire
- Mécanismes courants : morsures de chien (très haute fréquence d'atteinte canaliculaire), blessure par coup de poing, accident de véhicule moteur, hameçon
- Le canalicule inférieur est blessé plus fréquemment que le supérieur
- Les deux canalicules peuvent être impliqués si le traumatisme traverse les deux paupières
Principes de réparation
La réparation canaliculaire doit être effectuée dans les 24 à 48 heures pour de meilleurs résultats. Les étapes clés :
- Identifier les deux extrémités du canalicule lacéré sous grossissement (microscope chirurgical ou loupes)
- Placer une endoprothèse (tube de silicone) pour maintenir la lumière pendant la cicatrisation et prévenir la sténose
- Réapprocher les extrémités canaliculaires sur l'endoprothèse avec des sutures fines résorbables (Vicryl 7-0 ou Vicryl 8-0)
- Réparer la paupière par étages
Options d'endoprothèse
- Endoprothèse monocanaliculaire (Mini-Monoka) : endoprothèse placée uniquement dans le canalicule blessé ; obturateur au punctum ; évite les dommages potentiels au canalicule normal. Préférée pour la lacération isolée du canalicule inférieur
- Endoprothèse bicanaliculaire : en boucle à travers les canalicules supérieur et inférieur ; récupérée par voie nasale. Requise lorsque le canalicule commun ou le sac lacrymal est impliqué. Inconvénient : traumatisme potentiel au canalicule non atteint
- Endoprothèses retirées à 3 à 6 mois
Taux de succès
- Une réparation primaire rapide et métticuleuse réussit la perméabilité fonctionnelle dans environ 85 à 90 % des cas
- La réparation retardée ou l'échec de la réparation initiale peuvent nécessiter une DCR ou finalement un tube de Jones si le canalicule ne peut pas être reconstruit
Réparation de lacération canaliculaire — Séquence clinique
Les lacérations des paupières près du coin interne coupent fréquemment le canalicule — le canal de drainage des larmes. La réparation nécessite une réapproximation microchirurgicale sur une endoprothèse en silicone souple, qui maintient le canal ouvert pendant la cicatrisation.
