Partie de notre guide complet sur la Chirurgie du système lacrymal et des canaux lacrymaux — cette page couvre les canaux lacrymaux obstrués et la chirurgie DCR en détail.
Quand les larmes ne peuvent pas s'écouler, elles débordent sur la joue et le sac lacrymal peut devenir un réservoir d'infection. L'obstruction du canal nasolacrymmal est la cause la plus commune, et la solution définitive est la chirurgie pour restaurer le drainage. L'animation ci-dessous montre le sondage, l'intubation et la dacryocystorhinostomie (DCR).
Obstruction acquise du canal nasolacrymmal
L'obstruction acquise du canal nasolacrymmal est divisée en primaire (PANDO — idiopathique, inflammatoire/fibreuse) et secondaire (SALDO — une cause identifiable spécifique).
PANDO primaire
PANDO est l'obstruction acquise du canal nasolacrymmal la plus commune chez l'adulte, affectant principalement les femmes d'âge moyen à avancé. La fibrose progressive et la perte épithéliale rétrécissent le canal nasolacrymmal, probablement liées à la réduction des niveaux d'estrogène affectant la muqueuse nasolacrymmale (analogues à l'ostéoporose). Les dimensions du canal osseux sont mesurables plus petites chez les femmes affectées.
Causes du SALDO secondaire
- Infectieuses : Actinomyces, Propionibacterium (causent des dacryolithes/calculs), herpès simplex (cicatrisation canaliculaire), fongique (Aspergillus, Candida)
- Inflammatoires : granulomatose avec polyangéite (anciennement granulomatose de Wegener), sarcoïdose, pemphigoïde cicatricielle, maladie inflammatoire de l'intestin
- Néoplasiques : tumeurs du sac lacrymal (peuvent se présenter avec des larmes sanglantes/reflux et une masse du canthus médial, classiquement au-dessus du tendon du canthus médial), tumeurs nasales ou des sinus s'étendant au canal
- Traumatiques / iatrogènes : chirurgie nasale, sondage trop agressif, fractures faciales, chirurgie de décompression orbitale
- Médicaments : gouttes topiques antiglaucome, antiviraux topiques chroniques (par ex., idoxuridine), chimiothérapie systémique au docétaxel ou 5-FU causant une fibrose canaliculaire
- Mécanique : dacryolithes (conchrétions calcifiées), rhinolithes, mucocèles comprimant le canal de l'extérieur
Traitement chirurgical
L'objectif de la chirurgie lacrymmale est de restaurer ou créer un passage de drainage lacrymal fonctionnel du sac lacrymal vers la cavité nasale. L'approche dépend du site et de l'étendue de l'obstruction, des chirurgies antérieures et de l'anatomie nasale.
1. Sondage et irrigation
- Traitement de première ligne pour l'obstruction nasolacrymmale congénitale après échec de la prise en charge conservatrice
- Sonde lacrymmale passée à travers le punctum dans le canal nasolacrymmal sous anesthésie topique ou générale
- Taux de succès : ≈ 90% chez les nourrissons de moins de 12 mois ; diminue avec l'âge
- Souvent combiné avec l'intubation silicone pour prévenir la resténose
2. Dacryoplastie par ballon
- Cathéter à ballon dégonflé (LacriCATH®) inséré dans le canal nasolacrymmal ; gonflé à environ 8 atmosphères pendant 90 secondes à deux positions dans le canal
- Alternative à l'intubation pour l'obstruction nasolacrymmale congénitale réfractaire et certains cas adultes de sténose fonctionnelle
- Cicatrisation minimale ; réalisé sous anesthésie générale
3. DCR endoscopique (dacryocystorhinostomie)
La DCR endoscopique est une approche bien établie pour l'obstruction nasolacrymmale acquise chez l'adulte, la dacryocystite chronique et le sondage échoué avec intubation chez l'enfant, avec un succès comparable à la DCR externe. Une nouvelle fenêtre osseuse est créée entre le sac lacrymal et la cavité nasale sous visualisation endoscopique directe, contournant complètement le canal nasolacrymmal obstrué.
Procédure étape par étape
- Anesthésie : Anesthésie générale (standard) ou anesthésie locale avec sédation IV. Vasoconstricteurs topiques appliqués intranasalement
- Accès nasal : Endoscope introduit à travers la narine ; cornet moyen réfléchi pour exposer la paroi nasale latérale adjacente à l'os lacrymal
- Identification du sac lacrymal : Fine sonde passée à travers le punctum transilluminant le sac à travers la muqueuse nasale pour une localisation précise
- Création de l'ostium osseux : Muqueuse nasale surélevée ; os lacrymal et maxille antérieure enlevés avec instrumentation motorisée (microdébrider et pince de Kerrison) pour créer une ouverture osseuse de 10–12 mm dans le sac lacrymal
- Lambeau muqueux : Muqueuse nasale façonnée en lambeaux pour tapisser la nouvelle anastomose et favoriser la guérison primaire
- Marsupialistion du sac : Sac lacrymal ouvert et apposé à la muqueuse nasale pour créer une large rhinostomie épithélialisée
- Endoprothèse silicone : Tube silicone bicanaliculaire enfilé de chaque punctum à travers la rhinostomie et récupéré nasalement ; retiré en consultation environ 3 mois après
- Fermeture : Mèche nasale résorbable ; pas d'incision cutanée ; pas de cicatrice externe
Récupération
- Procédure ambulatoire le même jour ; retour à domicile le même jour
- Antibiotiques oraux, gouttes oculaires antibiotiques et sprays nasaux à l'eau salée pendant 2 semaines
- Éviter de se moucher pendant 2 semaines ; s'attendre à un léger saignement nasal pendant plusieurs jours
- Taux de succès : résolution du larmoiement dans 85–95%
4. DCR externe
- Incision au canthus médial ; accès direct au sac lacrymal et au canal nasolacrymmal
- Préféré quand l'anatomie intranasale (tumeurs, déviation sévère, chirurgie des sinus antérieure) empêche une approche endoscopique, ou quand une biopsie du sac lacrymal est nécessaire pour une tumeur suspectée
- Taux de succès comparable à la DCR endoscopique ; petite cicatrice externe se cache dans le sillon nasofacial et est rarement apparente
- Endoprothèse silicone placée et retirée à 3 mois
5. CDCR / Tube Jones
Quand le système canaliculaire est trop cicatrisé ou absent (sténose canaliculaire sévère, traumatisme canaliculaire, échecs multiples de DCR), un tube Jones (tube de contournement en verre Pyrex) est implanté pour créer un canal direct de l'angle interne de l'œil vers la cavité nasale.
- Le tube contourne le système canaliculaire et le sac entier
- Implant permanent ; nécessite un suivi à long terme pour surveiller la position et la perméabilité du tube
- Les tubes peuvent nécessiter un ajustement ou un remplacement au fil du temps
- Les patients doivent pouvoir occlure le tube avec le doigt pour se moucher
DCR au bloc opératoire
La dacryocystorhinostomie crée un nouveau passage direct du sac lacrymal vers le nez, contournant le canal obstrué. Les vues peropératoires ci-dessous montrent l'exposition chirurgicale et le sac lacrymal ouvert.
