Lorsque les larmes ne peuvent pas s'écouler, elles débordent sur la joue et le sac lacrymal peut devenir un réservoir d'infection. Une obstruction du canal nasolacrimal est la cause la plus courante, et la solution définitive est la chirurgie pour rétablir le drainage. L'animation ci-dessous explique le sondage, l'intubation et la dacryocystorhinostomie (DCR).
Obstruction acquise du canal nasolacrimal
L'obstruction acquise du canal nasolacrimal est divisée en primaire (PANDO — idiopathique, inflammatoire/fibrotique) et secondaire (SALDO — une cause identifiable spécifique).
PANDO primaire
PANDO est l'obstruction acquise du canal nasolacrimal la plus courante chez l'adulte, affectant principalement les femmes d'âge moyen à avancé. Une fibrose progressive et une perte épithéliale rétrécissent le canal nasolacrimal, probablement liées à des niveaux réduits d'œstrogène affectant la muqueuse du canal nasolacrimal (analogue à l'ostéoporose). Les dimensions du canal osseux sont mesurément plus petites chez les femmes atteintes.
SALDO secondaire — Causes
- Infectieuses : Actinomyces, Propionibacterium (causent des dacryolithes/calculs), virus de l'herpès simplex (cicatrisation canaliculaire), fongique (Aspergillus, Candida)
- Inflammatoires : granulomatose de Wegener, sarcoïdose, pemphigus cicatriciel, maladie inflammatoire de l'intestin
- Néoplasiques : tumeurs du sac lacrymal (peuvent se présenter avec des larmes sanglantes/reflux et une masse du canthus médial, classiquement au-dessus du tendon du canthus médial), tumeurs nasales ou sinusales s'étendant au canal
- Traumatiques / iatrogènes : chirurgie nasale, sondage trop agressif, fractures faciales, chirurgie de décompression orbitaire
- Médicaments : collyres anti-glaucome topiques, antiviraux topiques chroniques (p. ex. idoxuridine), chimiothérapie systémique par docétaxel ou 5-FU causant une fibrose canaliculaire
- Mécanique : dacryolithes (concrétions calcifiées), rhinolithes, mucocèles comprimant le canal de l'extérieur
Traitement chirurgical
L'objectif de la chirurgie du système lacrymal est de rétablir ou de créer une voie de drainage des larmes fonctionnelle du sac lacrymal vers la cavité nasale. L'approche dépend du site et de l'étendue de l'obstruction, des chirurgies antérieures et de l'anatomie nasale.
1. Sondage et irrigation
- Traitement de première intention pour l'obstruction congénitale du canal nasolacrimal après l'échec du traitement conservateur
- Sonde lacrymal passée par le punctum dans le canal nasolacrimal sous anesthésie topique ou générale
- Taux de succès : ≈ 90 % chez les nourrissons de moins de 12 mois ; diminue avec l'âge
- Souvent combiné avec une intubation en silicone pour prévenir la resténose
2. Dacryoplastie par ballon
- Cathéter à ballon dégonflé (LacriCATH®) inséré dans le canal nasolacrimal ; gonflé à environ 8 atmosphères pendant 90 secondes à deux positions dans le canal
- Alternative à l'intubation pour l'obstruction congénitale réfractaire du canal nasolacrimal et certains cas adultes de sténose fonctionnelle
- Cicatrisation minimale ; réalisée sous anesthésie générale
3. DCR endoscopique (dacryocystorhinostomie)
La DCR endoscopique est une approche bien établie pour l'obstruction acquise du canal nasolacrimal chez l'adulte, la dacryocystite chronique et l'échec du sondage avec intubation chez l'enfant, avec un succès comparable à la DCR externe. Une nouvelle fenêtre osseuse est créée entre le sac lacrymal et la cavité nasale sous visualisation endoscopique directe, contournant entièrement le canal nasolacrimal obstrué.
Procédure étape par étape
- Anesthésie : Anesthésie générale (standard) ou anesthésie locale avec sédation intraveineuse. Vasoconstricteurs topiques appliqués intranasalement
- Accès nasal : Endoscope introduit par la narine ; cornée moyenne réfléchie pour exposer la paroi nasale latérale adjacente à l'os lacrymal
- Identification du sac lacrymal : Fine sonde passée par le punctum transilluminant le sac à travers la muqueuse nasale pour une localisation précise
- Création de l'ostium osseux : Muqueuse nasale élevée ; os lacrymal et maxille antérieure enlevés avec instrumentation motorisée (microfraise et pince de Kerrison) pour créer une ouverture osseuse de 10-12 mm dans le sac lacrymal
- Lambeau muqueux : Muqueuse nasale façonnée en lambeaux pour tapisser la nouvelle anastomose et favoriser la cicatrisation primaire
- Marsupialization du sac : Sac lacrymal ouvert et apposé à la muqueuse nasale pour créer une rhinostomie épithélialisée large
- Tuteur en silicone : Tube bicanaliculaire en silicone enfilé de chaque punctum à travers la rhinostomie et récupéré nasalement ; retiré en clinique à environ 3 mois
- Fermeture : Tamponnement nasal résorbable ; pas d'incision cutanée ; pas de cicatrice externe
Récupération
- Procédure ambulatoire le même jour ; retour à domicile le même jour
- Antibiotiques par voie orale, collyres antibiotiques et vaporisateurs nasaux salins pendant 2 semaines
- Éviter de se moucher pendant 2 semaines ; attendre un léger écoulement nasal sanglant pendant plusieurs jours
- Taux de succès : 85-95 % de résolution des larmoiements
4. DCR externe
- Incision au canthus médial ; accès direct au sac lacrymal et au canal nasolacrimal
- Préférée lorsque l'anatomie intranasale (tumeurs, déviation sévère, chirurgie sinusale antérieure) empêche une approche endoscopique, ou lorsqu'une biopsie du sac lacrymal est nécessaire pour une tumeur suspectée
- Taux de succès comparable à la DCR endoscopique ; petite cicatrice externe qui se cache dans le sillon nasofacial et est rarement visible
- Tuteur en silicone placé et retiré à 3 mois
5. CDCR / Tube de Jones
Lorsque le système canaliculaire est trop cicatrisé ou absent pour être utilisé (sténose canaliculaire sévère, traumatisme canaliculaire, échecs de multiples DCR), un tube de Jones (tube de dérivation en verre Pyrex) est implanté pour créer un canal direct de l'angle interne de l'œil à la cavité nasale.
- Le tube contourne tout le système canaliculaire et le sac
- Implant permanent ; nécessite un suivi à long terme pour surveiller la position et la perméabilité du tube
- Les tubes peuvent nécessiter un ajustement ou un remplacement au fil du temps
- Les patients doivent pouvoir occlure le tube avec le doigt pour se moucher
DCR au bloc opératoire
La dacryocystorhinostomie crée un nouveau passage direct du sac lacrymal au nez, contournant le canal obstrué. Les vues peropératoires ci-dessous montrent l'exposition chirurgicale et le sac lacrymal ouvert.
