Lorsque les larmes ne peuvent pas s'écouler, elles débordent sur la joue et le sac lacrymal peut devenir un réservoir d'infection. L'obstruction du canal nasolacrymal est la cause la plus fréquente, et la solution définitive est la chirurgie pour restaurer le drainage. L'animation ci-dessous présente le sondage, l'intubation et la dacryocystorhinostomie (DCR).

Obstruction acquise du canal nasolacrymal

L'obstruction nasolacrymal acquise est divisée en primaire (PANDO — idiopathique, inflammatoire/fibrotique) et secondaire (SALDO — une cause identifiable spécifique).

PANDO primaire

PANDO est l'obstruction nasolacrymal acquise la plus fréquente chez l'adulte, affectant principalement les femmes d'âge moyen à avancé. La fibrose progressive et la perte épithéliale rétrécissent le canal nasolacrymal, probablement liées à la réduction des niveaux d'œstrogène affectant la muqueuse nasolacrymal (analogue à l'ostéoporose). Les dimensions du canal osseux sont mesurables plus petites chez les femmes affectées.

SALDO secondaire — Causes

• Infectieuses : Actinomyces, Propionibacterium (causent des dacryolithes/calculs), virus herpès simplex (cicatrices canaliculaires), fongique (Aspergillus, Candida)
• Inflammatoires : Granulomatose de Wegener, sarcoïdose, pemphigoïde cicatricielle, maladies inflammatoires de l'intestin
• Néoplasiques : Tumeurs du sac lacrymal (se présentent généralement avec épiphora sanglant), tumeurs nasales ou sinusales s'étendant au canal
• Traumatiques / iatrogènes : Chirurgie nasale, sondage trop agressif, fractures faciales, chirurgie de décompression orbitaire
• Médicaments : Gouttes topiques anti-glaucome (notamment épinéphrine et idoxuridine), chimiothérapie systémique avec docétaxel ou 5-FU causant une fibrose canaliculaire
• Mécanique : Dacryolithes (concrétions calcifiées), rhinolithes, mucocèles comprimant le canal de l'extérieur

Traitement chirurgical

L'objectif de la chirurgie lacrymal est de restaurer ou créer une voie de drainage fonctionnelle des larmes du sac lacrymal vers la cavité nasale. L'approche dépend du site et de l'étendue de l'obstruction, des chirurgies antérieures et de l'anatomie nasale.

1. Sondage et irrigation

• Traitement de première intention pour l'obstruction nasolacrymal congénitale après échec du traitement conservateur
• Sonde lacrymal passée par le punctum dans le canal nasolacrymal sous anesthésie topique ou générale
• Taux de succès : ≈ 90% chez les nourrissons de moins de 12 mois ; décline avec l'âge
• Souvent combiné avec intubation en silicone pour prévenir la resténose

2. Dacryoplastie par ballonnet

• Cathéter à ballonnet dégonflé (LacriCATH®) inséré dans le canal nasolacrymal ; gonflé à environ 8 atmosphères pendant 90 secondes à deux positions dans le canal
• Alternative à l'intubation pour l'obstruction nasolacrymal congénitale réfractaire et certains cas adultes de sténose fonctionnelle
• Cicatrisation minimale ; effectuée sous anesthésie générale

3. DCR endoscopique (Dacryocystorhinostomie)

La DCR endoscopique est l'approche préférée pour l'obstruction nasolacrymal acquise chez l'adulte, la dacryocystite chronique et l'échec du sondage avec intubation chez l'enfant. Une nouvelle fenêtre osseuse est créée entre le sac lacrymal et la cavité nasale sous visualisation endoscopique directe, contournant complètement le canal nasolacrymal obstrué.

Procédure étape par étape

1. Anesthésie : Anesthésie générale (standard) ou anesthésie locale avec sédation intraveineuse. Vasoconstricteurs topiques appliqués intranasalement
2. Accès nasal : Endoscope introduit par la narine ; cornet moyen réfléchi pour exposer la paroi nasale latérale adjacente à l'os lacrymal
3. Identification du sac lacrymal : Fine sonde passée par le punctum transilluminie le sac par la muqueuse nasale pour une localisation précise
4. Création d'ostium osseux : Muqueuse nasale surélevée ; os lacrymal et maxilla antérieure retirés avec instrumentation motorisée (microdebrider et pince de Kerrison) pour créer une ouverture osseuse de 10–12 mm dans le sac lacrymal
5. Volet muqueux : Muqueuse nasale façonnée en volets pour tapisser la nouvelle anastomose et favoriser la cicatrisation primaire
6. Marsupialisation du sac : Sac lacrymal ouvert et juxtaposé à la muqueuse nasale pour créer une rhinostomie large et épithélialisée
7. Endoprothèse en silicone : Tube bicanaliculaire en silicone enfilé de chaque punctum à travers la rhinostomie et récupéré par voie nasale ; retiré en clinique à environ 3 mois
8. Fermeture : Tamponnement nasal résorbable ; pas d'incision cutanée ; pas de cicatrice externe

Récupération

• Procédure ambulatoire le même jour ; retour à domicile le même jour
• Antibiotiques oraux, gouttes oculaires antibiotiques et sprays nasaux salin pendant 2 semaines
• Éviter de se moucher pendant 2 semaines ; s'attendre à un léger saignement nasal pendant plusieurs jours
• Taux de succès : 85–95% de résolution du larmoiement

4. DCR externe

• Incision au canthus médial ; accès direct au sac lacrymal et au canal nasolacrymal
• Préférée lorsque l'anatomie intranasale (tumeurs, déviation sévère, chirurgie sinusale antérieure) empêche une approche endoscopique, ou lorsqu'une biopsie du sac lacrymal est nécessaire pour suspicion de tumeur
• Taux de succès comparable à la DCR endoscopique ; petite cicatrice externe se cachant dans le sillon nasofacial et rarement visible
• Endoprothèse en silicone placée et retirée à 3 mois

5. CDCR / Tube de Jones

Lorsque le système canaliculaire est trop cicatriciel ou absent pour être utilisé (sténose canaliculaire sévère, traumatisme canaliculaire, multiples DCR échouées), un tube de Jones (tube de dérivation en verre Pyrex) est implanté pour créer un canal direct du coin interne de l'œil à la cavité nasale.

• Le tube contourne tout le système canaliculaire et du sac
• Implant permanent ; nécessite un suivi à long terme pour surveiller la position et la perméabilité du tube
• Les tubes peuvent nécessiter un ajustement ou un remplacement au fil du temps
• Les patients doivent être en mesure d'occlure le tube avec le doigt pour se moucher