Partie de notre guide complet sur la Chirurgie du Système Lacrymal et des Voies Lacrymales — cette page couvre les obstructions des voies lacrymales et la chirurgie DCR en détail.
Lorsque les larmes ne s'écoulent pas, elles débordent sur la joue et le sac lacrymal peut devenir un foyer d'infection. L'obstruction du canal nasolacrymique acquise est la cause la plus courante, et la solution définitive est la chirurgie pour restaurer le drainage. L'animation ci-dessous montre le sondage, l'intubation et la dacryocystorhinostomie (DCR).
Obstruction Nasolacrymique Acquise
L'obstruction nasolacrymique acquise est divisée en primaire (PANDO — idiopathique, inflammatoire/fibreuse) et secondaire (SALDO — cause identifiable spécifique).
PANDO Primaire
Le PANDO est l'obstruction nasolacrymique acquise la plus courante chez l'adulte, touchant principalement les femmes d'âge moyen à avancé. La fibrose progressive et la perte épithéliale réduisent le canal nasolacrymique, probablement liées à la diminution des niveaux d'œstrogène affectant la muqueuse nasolacrymique (analogue à l'ostéoporose). Les dimensions du canal osseux sont mesurément plus petites chez les femmes atteintes.
SALDO Secondaire — Causes
- Infectieuse : Actinomyces, Propionibacterium (cause des dacryolithes/calculs), virus de l'herpès simplex (cicatrices canaliculaires), fongique (Aspergillus, Candida)
- Inflammatoire : granulomatose avec polyangéite (anciennement granulomatose de Wegener), sarcoïdose, pemphigoïde cicatricielle, maladie inflammatoire de l'intestin
- Néoplasique : tumeurs du sac lacrymal (peuvent se présenter avec larmes sanglantes/reflux et une masse cantale médiale, classiquement au-dessus du tendon canthal médial), tumeurs nasales ou sinusales s'étendant au canal
- Traumatique / iatrogène : chirurgie nasale, sondage trop agressif, fractures faciales, chirurgie de décompression orbitaire
- Médicamenteux : collyres topiques anti-glaucome, antiviraux topiques chroniques (par exemple, idoxuridine), chimiothérapie systémique au docétaxel ou 5-FU causant une fibrose canaliculaire
- Mécanique : dacryolithes (concrétions calcifiées), rhinolithes, mucocèles comprimant le canal de l'extérieur
Traitement Chirurgical
L'objectif de la chirurgie lacrymale est de restaurer ou créer une voie de drainage lacrymal fonctionnelle du sac lacrymal vers la cavité nasale. L'approche dépend du site et de l'étendue de l'obstruction, de la chirurgie antérieure et de l'anatomie nasale.
1. Sondage et Irrigation
- Traitement de première ligne pour l'obstruction nasolacrymique congénitale après échec du traitement conservateur
- Sonde lacrymale passée par le punctum dans le canal nasolacrymique sous anesthésie topique ou générale
- Taux de succès : ≈ 90 % chez les nourrissons de moins de 12 mois ; diminue avec l'âge
- Souvent combiné à l'intubation en silicone pour prévenir la ré-sténose
2. Dacryoplastie par Ballon
- Cathéter à ballon dégonflé (LacriCATH®) inséré dans le canal nasolacrymique ; gonflé à environ 8 atmosphères pendant 90 secondes à deux positions dans le canal
- Alternative à l'intubation pour l'obstruction nasolacrymique congénitale réfractaire et certains cas adultes de sténose fonctionnelle
- Cicatrisation minimale ; effectuée sous anesthésie générale
3. DCR Endoscopique (Dacryocystorhinostomie)
La DCR endoscopique est une approche bien établie pour l'obstruction nasolacrymique acquise chez l'adulte, la dacryocystite chronique et l'échec du sondage avec intubation chez l'enfant, avec un succès comparable à la DCR externe. Une nouvelle fenêtre osseuse est créée entre le sac lacrymal et la cavité nasale sous visualisation endoscopique directe, contournant complètement le canal nasolacrymique obstrué.
Procédure Étape par Étape
- Anesthésie : Anesthésie générale (standard) ou anesthésie locale avec sédation IV. Vasoconstricteurs topiques appliqués par voie intranasale
- Accès nasal : Endoscope introduit par la narine ; turbinate moyen réfléchi pour exposer la paroi nasale latérale adjacente à l'os lacrymal
- Identification du sac lacrymal : Une sonde éclairée passée par le punctum transillabite le sac à travers la muqueuse nasale pour une localisation précise
- Création d'ostium osseux : Muqueuse nasale élevée ; os lacrymal et processus frontal du maxillaire retirés avec instrumentation motorisée (microdebrider et pince de Kerrison) pour créer une ouverture osseuse de 10–12 mm dans le sac lacrymal
- Lambeau muqueux : Muqueuse nasale façonnée en lambeaux pour tapisser la nouvelle anastomose et favoriser la cicatrisation primaire
- Marsupialisation du sac : Sac lacrymal ouvert et apposé à la muqueuse nasale pour créer une rhinostomie épithélialisée large
- Tuteur en silicone : Tube bicanaliculaire en silicone enfilé de chaque punctum à travers la rhinostomie et récupéré par voie nasale ; retiré en consultation environ 3 mois après
- Fermeture : Tamponnement nasal résorbable ; pas d'incision cutanée ; pas de cicatrice externe
Récupération
- Procédure ambulatoire le même jour ; retour à la maison le même jour
- Antibiotiques oraux, collyres antibiotiques et sprays nasaux à sérum physiologique pendant 2 semaines
- Éviter de se moucher le nez pendant 2 semaines ; s'attendre à des sécrétions nasales légèrement sanglantes pendant plusieurs jours
- Taux de succès : 85–95 % de résolution du larmoiement
4. DCR Externe
- Incision au canthus médial ; accès direct au sac lacrymal et au canal nasolacrymique
- Préféré quand l'anatomie intranasale (tumeurs, déviation sévère, chirurgie sinusale antérieure) empêche une approche endoscopique, ou quand une biopsie du sac lacrymal est nécessaire pour une tumeur suspectée
- Taux de succès comparable à la DCR endoscopique ; petite cicatrice externe se cache dans le sillon nasofacial et est rarement perceptible
- Tuteur en silicone placé et retiré après 3 mois
5. CDCR / Tube de Jones
Quand le système canaliculaire est trop cicatriciel ou absent pour utiliser (sténose canaliculaire sévère, traumatisme canaliculaire, échecs multiples de DCR), un tube de Jones (tube de contournement en verre Pyrex) est implanté pour créer un canal direct de l'angle interne de l'œil vers la cavité nasale.
- Le tube contourne l'ensemble du système canaliculaire et du sac
- Implant permanent ; nécessite un suivi à long terme pour surveiller la position du tube et la perméabilité
- Les tubes peuvent nécessiter un ajustement ou un remplacement au fil du temps
- Les patients doivent être capable d'occlure le tube avec le doigt pour se moucher le nez
DCR au Bloc Opératoire
La dacryocystorhinostomie crée un nouveau passage direct du sac lacrymal dans le nez, contournant le canal obstrué. Les vues peropératoires ci-dessous montrent l'exposition chirurgicale et le sac lacrymal ouvert.
