Parte de nuestra guía completa sobre Cirugía de Conductos Lagrimales y del Sistema Lacrimal — esta página cubre en profundidad los conductos lagrimales obstruidos y la cirugía DCR.
Cuando las lágrimas no pueden drenar, se desbordan hacia la mejilla y el saco lacrimal puede convertirse en un reservorio de infección. La obstrucción del conducto nasolacrimal es la causa más común, y la solución definitiva es la cirugía para restaurar el drenaje. La animación a continuación explica el sondeo, la intubación y la dacriocistorrinostomía (DCR).
Obstrucción Adquirida del Conducto Nasolacrimal
La ONL adquirida se divide en primaria (ONLP — idiopática, inflamatoria/fibrótica) y secundaria (ONLS — con una causa identificable específica).
ONLP Primaria
La ONLP es la obstrucción nasolacrimal adquirida más común en adultos, afectando predominantemente a mujeres de mediana edad a mayores. La fibrosis progresiva y la pérdida epitelial estrechan el canal nasolacrimal, probablemente relacionado con los niveles reducidos de estrógeno que afectan la mucosa nasolacrimal (análogo a la osteoporosis). Las dimensiones del canal óseo son mediblemente más pequeñas en las mujeres afectadas.
ONLS Secundaria — Causas
- Infecciosa: Actinomyces, Propionibacterium (causa dacriolitíasis/cálculos), virus del herpes simple (cicatrización canalicular), fúngica (Aspergillus, Candida)
- Inflamatoria: granulomatosis con poliangiitis (anteriormente granulomatosis de Wegener), sarcoidosis, pénfigo cicatricial, enfermedad inflamatoria del intestino
- Neoplásica: tumores del saco lacrimal (pueden presentarse con lágrimas sangrantes/reflujo y masa del canto medial, clásicamente por encima del tendón del canto medial), tumores nasales o sinusales que se extienden al conducto
- Traumática / iatrogénica: cirugía nasal, sondeo excesivamente agresivo, fracturas faciales, cirugía de descompresión orbitaria
- Medicamentos: gotas tópicas antiglaucoma, antivirales tópicos crónicos (p. ej., idoxuridina), quimioterapia sistémica con docetaxel o 5-FU causando fibrosis canalicular
- Mecánica: dacriolitíasis (concreciones calcificadas), rinolitos, mucoceles comprimiendo el conducto desde el exterior
Tratamiento Quirúrgico
El objetivo de la cirugía lacrimal es restaurar o crear una vía funcional de drenaje de lágrimas desde el saco lacrimal hacia la cavidad nasal. El abordaje depende del sitio y la extensión de la obstrucción, cirugía previa y la anatomía nasal.
1. Sondeo e Irrigación
- Primera línea para ONLC después del manejo conservador fallido
- Sonda lacrimal pasada a través del punto hacia el conducto nasolacrimal bajo anestesia tópica o general
- Tasa de éxito: ≈ 90% en lactantes menores de 12 meses; disminuye con la edad
- A menudo combinado con intubación de silicona para prevenir la reestenosis
2. Dacrioplastia con Balón
- Catéter con balón desinflado (LacriCATH®) insertado en el conducto nasolacrimal; inflado a aproximadamente 8 atmósferas durante 90 segundos en dos posiciones dentro del conducto
- Alternativa a la intubación para ONLC congénita refractaria y algunos casos adultos de estenosis funcional
- Cicatrización mínima; realizada bajo anestesia general
3. DCR Endoscópica (Dacriocistorrinostomía)
La DCR endoscópica es un abordaje bien establecido para la ONLA adquirida en adultos, dacriocistitis crónica y sondeo fallido con intubación en niños, con éxito comparable a DCR externa. Se crea una nueva ventana ósea entre el saco lacrimal y la cavidad nasal bajo visualización endoscópica directa, omitiendo completamente el conducto nasolacrimal obstruido.
Procedimiento Paso a Paso
- Anestesia: Anestesia general (estándar) o anestesia local con sedación IV. Se aplican vasoconstrictores tópicos intranasalmente
- Acceso nasal: Endoscopio introducido a través de la fosa nasal; cornete medio reflejado para exponer la pared nasal lateral adyacente al hueso lacrimal
- Identificación del saco lacrimal: Una sonda iluminada pasada a través del punto transfilumina el saco a través de la mucosa nasal para localización precisa
- Creación del ostium óseo: Mucosa nasal elevada; hueso lacrimal y proceso frontal del maxilar removidos con instrumentación motorizada (microdesbridador y pinza Kerrison) para crear una abertura ósea de 10–12 mm en el saco lacrimal
- Colgajo de mucosa: Mucosa nasal conformada en colgajos para alinear la nueva anastomosis y promover la cicatrización primaria
- Marsupialización del saco: Saco lacrimal abierto y apuesto a la mucosa nasal para crear una rinostomía amplia y epitelializada
- Stent de silicona: Tubo de silicona bicanalicular pasado desde cada punto a través de la rinostomía y recuperado nasalmente; removido en la clínica aproximadamente a los 3 meses
- Cierre: Empaquetamiento nasal absorbible; sin incisión de piel; sin cicatriz externa
Recuperación
- Procedimiento ambulatorio el mismo día; regresa a casa el mismo día
- Antibióticos orales, gotas oftálmicas antibióticas y sprays nasales salinos durante 2 semanas
- Evitar sonarse la nariz durante 2 semanas; esperar secreción nasal ligeramente sangrante durante varios días
- Tasa de éxito: resolución del lagrimeo 85–95%
4. DCR Externa
- Incisión en el canto medial; acceso directo al saco lacrimal y conducto nasolacrimal
- Preferida cuando la anatomía intranasal (tumores, desviación grave, cirugía sinusal previa) previene un abordaje endoscópico, o cuando se necesita biopsia del saco lacrimal por sospecha de tumor
- Tasa de éxito comparable a DCR endoscópica; pequeña cicatriz externa se oculta en el surco nasofacial y rara vez es notoria
- Stent de silicona colocado y removido a los 3 meses
5. CDCR / Tubo Jones
Cuando el sistema canalicular está demasiado cicatrizado o ausente (estenosis canalicular grave, trauma canalicular, DCR múltiples fallidas), se implanta un tubo Jones (tubo de derivación de vidrio Pyrex) para crear un canal directo desde la esquina interna del ojo a la cavidad nasal.
- El tubo omite todo el sistema canalicular y del saco
- Implante permanente; requiere seguimiento a largo plazo para monitorear la posición y permeabilidad del tubo
- Los tubos pueden requerir ajuste o reemplazo con el tiempo
- Los pacientes deben poder ocluir el tubo con el dedo para sonarse la nariz
DCR en el Quirófano
La dacriocistorrinostomía crea un nuevo paso directo desde el saco lacrimal hacia la nariz, omitiendo el conducto obstruido. Las vistas intraoperatorias a continuación muestran la exposición quirúrgica y el saco lacrimal abierto.
