انسداد القناة الدمعية وجراحة مفاغرة كيس الدمع (DCR)

جزء من دليلنا الشامل حول جراحة القنوات الدمعية والجهاز الدمعي — تتناول هذه الصفحة انسداد القناة الدمعية وجراحة DCR بالتفصيل.

عندما لا تستطيع الدموع التصريف، فإنها تفيض على الخد ويمكن أن يتحول الكيس الدمعي إلى مستودع للعدوى. يُعدّ انسداد القناة الأنفية الدمعية السبب الأكثر شيوعًا، والعلاج الحاسم هو الجراحة لاستعادة التصريف. يستعرض الرسم المتحرك أدناه إجراءات السبر والتنبيب وفغر الكيس الدمعي الأنفي (DCR).

انسداد القناة الأنفية الدمعية المكتسب

يُقسم انسداد القناة الأنفية الدمعية المكتسب (NLDO) إلى أولي (PANDO — مجهول السبب، التهابي/ليفي) وثانوي (SALDO — له سبب محدد يمكن تحديده).

PANDO الأولي

يُعدّ PANDO أكثر أنواع انسداد القناة الأنفية الدمعية المكتسب شيوعًا لدى البالغين، ويصيب غالبًا النساء من متوسطات العمر إلى كبيرات السن. يؤدي التليف التدريجي وفقدان الظهارة إلى تضيق القناة الأنفية الدمعية، ويُرجَّح أن ذلك مرتبط بانخفاض مستويات الإستروجين المؤثر في مخاطية القناة الأنفية الدمعية (على غرار هشاشة العظام). وتكون أبعاد القناة العظمية أصغر بشكل ملحوظ لدى النساء المصابات.

SALDO الثانوي — الأسباب

• العدوى: الأكتينوميسيس، والبروبيونيباكتيريوم (تسبب الحصيات الدمعية)، وفيروس الهربس البسيط (ندبات القنيوات)، والفطريات (الرشاشيات، المبيضات)
• الالتهابية: الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية المتعدد (ورم فيجنر الحبيبي سابقًا)، والساركويد، والفقاع الندبي، وأمراض الأمعاء الالتهابية
• الورمية: أورام الكيس الدمعي (قد تظهر بدموع دموية/ارتجاع وكتلة في الموق الإنسي، وغالبًا فوق الوتر الموقي الإنسي)، وأورام الأنف أو الجيوب الممتدة إلى القناة
• الرضحية / العلاجية المنشأ: جراحة الأنف، والسبر العنيف، وكسور الوجه، وجراحة تخفيف الضغط عن الحجاج
• الأدوية: قطرات علاج الجلوكوما الموضعية، ومضادات الفيروسات الموضعية المزمنة (مثل إيدوكسوريدين)، والعلاج الكيميائي الجهازي بالدوسيتاكسيل أو 5-FU المسبب لتليف القنيوات
• الميكانيكية: الحصيات الدمعية (التكلسات)، والحصيات الأنفية، والمخاطيات التي تضغط على القناة من الخارج

العلاج الجراحي

هدف جراحة الجهاز الدمعي هو استعادة أو إنشاء مسار وظيفي لتصريف الدموع من الكيس الدمعي إلى التجويف الأنفي. ويعتمد النهج على موضع الانسداد ومداه، والجراحات السابقة، وتشريح الأنف.

1. السبر والغسل

• الخيار الأول لانسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي بعد فشل العلاج التحفظي
• يُمرَّر مسبار دمعي عبر النقطة الدمعية إلى القناة الأنفية الدمعية تحت تخدير موضعي أو عام
• نسبة النجاح: ≈ 90% لدى الرضع دون عمر 12 شهرًا، وتنخفض مع التقدم في العمر
• غالبًا يُدمج مع تنبيب بالسيليكون لمنع إعادة التضيق

2. رأب القناة الدمعية بالبالون

• يُدخل قسطرة ببالون غير منفوخ (LacriCATH®) في القناة الأنفية الدمعية، ثم يُنفخ إلى نحو 8 ضغوط جوية لمدة 90 ثانية في موضعين داخل القناة
• بديل للتنبيب في حالات انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي المقاوم وبعض حالات التضيق الوظيفي لدى البالغين
• ندبات minimal؛ يُجرى تحت التخدير العام

3. فغر الكيس الدمعي الأنفي بالمنظار (DCR)

يُعدّ DCR بالمنظار نهجًا راسخًا لعلاج انسداد القناة الأنفية الدمعية المكتسب لدى البالغين، والتهاب الكيس الدمعي المزمن، وفشل السبر مع التنبيب لدى الأطفال، وبنجاح مماثل لـ DCR الخارجي. يُنشأ نافذة عظمية جديدة بين الكيس الدمعي والتجويف الأنفي تحت الرؤية المباشرة بالمنظار، متجاوزةً القناة الأنفية الدمعية المسدودة تمامًا.

الإجراء خطوة بخطوة

1. التخدير: تخدير عام (المعتاد) أو تخدير موضعي مع تسكين وريدي. تُوضع مقبضات وعائية موضعية داخل الأنف
2. الوصول الأنفي: يُدخل المنظار عبر فتحة الأنف؛ ويُزاح القرنيب الأوسط لكشف الجدار الأنفي الجانبي المجاور للعظم الدمعي
3. تحديد الكيس الدمعي: يُمرَّر مسبار مضيء عبر النقطة الدمعية فينير الكيس عبر مخاطية الأنف لتحديد موضعه بدقة
4. إنشاء الفتحة العظمية: تُرفع مخاطية الأنف؛ ويُزال العظم الدمعي والناتئ الجبهي للفك العلوي بأدوات كهربائية (مجرفة دقيقة وقاضم كيريسون) لإنشاء فتحة عظمية بقطر 10–12 مم إلى الكيس الدمعي
5. سديلة مخاطية: تُشكَّل مخاطية الأنف على هيئة سديلات لتبطين المفغرة الجديدة وتعزيز الالتئام الأولي
6. تحويل الكيس إلى جيب مفتوح: يُفتح الكيس الدمعي ويُقرَّب من مخاطية الأنف لإنشاء فغر أنفي واسع مبطن بالظهارة
7. الدعامة السيليكونية: يُمرَّر أنبوب سيليكون ثنائي القنيوات من كل نقطة دمعية عبر الفغر ويُستخرج من الأنف؛ ويُزال في العيادة بعد نحو 3 أشهر
8. الإغلاق: حشوة أنفية قابلة للامتصاص؛ دون شق جلدي؛ ودون ندبة خارجية

التعافي

• إجراء يُجرى في اليوم نفسه دون مبيت؛ والعودة إلى المنزل في اليوم ذاته
• مضادات حيوية فموية، وقطرات عين مضادة للبكتيريا، وبخاخات ملحية أنفية لمدة أسبوعين
• تجنب نفخ الأنف لمدة أسبوعين؛ وتوقع إفرازات أنفية دموية خفيفة لعدة أيام
• نسبة النجاح: زوال الدماع بنسبة 85–95%

4. DCR الخارجي

• شق عند الموق الإنسي؛ وصول مباشر إلى الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية
• يُفضَّل عندما يمنع التشريح داخل الأنف (الأورام، الانحراف الشديد، جراحة الجيوب السابقة) النهج بالمنظار، أو عند الحاجة إلى خزعة من الكيس الدمعي لاشتباه ورم
• نسبة النجاح مماثلة لـ DCR بالمنظار؛ وتختبئ الندبة الخارجية الصغيرة في الأخدود الأنفي الوجهي ونادرًا ما تكون ملحوظة
• توضع دعامة سيليكون وتُزال بعد 3 أشهر

5. CDCR / أنبوب جونز

عندما يكون الجهاز القنيوي متندبًا بشدة أو مفقودًا بحيث يتعذر استخدامه (تضيق قنيوي شديد، رض قنيوي، فشل عدة عمليات DCR)، يُزرع أنبوب جونز (أنبوب تجاوز من زجاج بايركس) لإنشاء قناة مباشرة من الزاوية الداخلية للعين إلى التجويف الأنفي.

• يتجاوز الأنبوب الجهاز القنيوي والكيسي بالكامل
• غرسة دائمة؛ تتطلب متابعة طويلة الأمد لمراقبة موضع الأنبوب ونفوذيته
• قد تحتاج الأنابيب إلى تعديل أو استبدال مع مرور الوقت
• يجب أن يكون المريض قادرًا على سد الأنبوب بإصبعه عند نفخ الأنف