Trauma Periocular

O trauma periocular abrange lesões nas pálpebras, órbita e sistema lacrimal. Como as pálpebras protegem o globo ocular e a órbita aloja o nervo óptico, mesmo traumas periоculares aparentemente menores podem ter consequências visuais significativas. A prioridade inicial em qualquer trauma periocular é descartar lesão do globo ocular antes de prosseguir com reparo da pálpebra ou órbita. Um globo ocular roto requer avaliação oftalmológica urgente; a exploração da ferida deve ser adiada até que o globo seja avaliado e protegido.

Fraturas do Assoalho Orbital

As fraturas do assoalho orbital resultam de trauma contuso na região periorbital. O assoalho orbital (o teto do seio maxilar) é uma das paredes orbitais mais finas e fratura com mais frequência, seguida pela parede medial adjacente ao seio etmoidal. A parede medial (lâmina papirácea) é na verdade mais fina, mas é reforçada pelos septos de células aéreas etmoidais, portanto o assoalho relativamente sem suporte tende a ceder primeiro. Quando a força é aplicada à órbita, a pressão intraorbital aumenta agudamente, causando a fratura da parede mais fraca para fora no seio adjacente — um mecanismo de descompressão que pode proteger o globo ocular de lesões mais graves.

Tipos de Fraturas Orbitais

• Fratura de blowout pura — fratura limitada às paredes orbitais sem envolvimento da borda; a borda permanece íntegra. Envolve mais comumente o assoalho ou parede medial. A gordura e ocasionalmente o músculo sofrem hérnia no seio adjacente.
• Fratura da borda orbital — a fratura envolve a própria borda orbital; frequentemente associada a fraturas do complexo zigomaticomaxilar (ZMC), fraturas do seio frontal ou padrões LeFort.
• Fratura do tipo trapdoor — uma variante do tipo galho verde mais comum em crianças; o osso se flexiona e volta para trás, aprisionando o conteúdo orbital na fratura. Crianças podem apresentar sinais externos mínimos mas com restrição severa de elevação do olhar, náusea e bradicardia ("reflexo oculocardíaco"). Isso constitui uma emergência cirúrgica — reparo urgente dentro de 24–48 horas é necessário para prevenir contractura isquêmica do músculo reto inferior aprisionado.

Achados Clínicos

• Enoftalmia — deslocamento posterior do globo ocular por aumento do volume orbital; pode ser atrasado 2–4 semanas conforme o edema se resolve
• Hipoglobo — deslocamento para baixo do globo ocular com fraturas grandes do assoalho
• Diplopia — por aprisionamento muscular, lesão muscular direta ou edema periorbital restringindo o movimento ocular; a maioria se resolve espontaneamente conforme o inchaço diminui
• Hipoestesia do nervo infraorbital — dormência da bochecha, pálpebra inferior e gengiva superior por lesão do nervo infraorbital ao atravessar o assoalho orbital
• Enfisema subcutâneo — ar nos tecidos periorbital por comunicação sinusal; os pacientes devem ser instruídos a não assoar o nariz
• Equimose e edema periorbital — hematomas periorbital bilaterais ("olhos de guaxinim") com fraturas da borda orbital podem sugerir uma fratura da base do crânio

Imagem

TC de órbitas nos planos coronal e axial com janelas óssea e de partes moles é o estudo de escolha. A vista coronal demonstra melhor as fraturas do assoalho e parede medial e o aprisionamento muscular. Os achados de TC orientam o planejamento cirúrgico: tamanho e localização da fratura, grau de hérnia de gordura ou músculo e presença de fragmentos ósseos no seio.

Indicações Cirúrgicas e Timing

Nem todas as fraturas orbitais requerem cirurgia. O reparo é indicado para:

• Diplopia sintomática persistindo além de 2 semanas sem melhora, particularmente com teste de dutção forçada positivo confirmando aprisionamento mecânico
• Enoftalmia clinicamente significativa (>2 mm) ou hipoglobo causando preocupação funcional ou cosmética
• Fratura grande do assoalho (>50% do assoalho orbital) predizendo enoftalmia tardia, mesmo sem sintomas atuais
• Fratura do tipo trapdoor com aprisionamento muscular — reparo urgente dentro de 24–48 horas

Para fraturas não emergenciais, a maioria dos cirurgiões prefere esperar 10–14 dias para permitir que o edema se resolva antes do reparo. O assoalho orbital é tipicamente acessado por uma incisão transconjuntival (cicatriz invisível). O conteúdo herniado é reduzido e a fratura é coberta com uma placa de reconstrução — polietileno poroso, malha de titânio ou material reabsorvível dependendo do tamanho do defeito.

Trauma Lacrimal

As lacerações canaliculares resultam de trauma na pálpebra medial — comumente por mordidas de cão, lesões por unha ou trauma contuso que avulsiona a região do canto medial. Tradicionalmente o canalículo inferior é considerado como transportando a maioria da drenagem de lágrimas, e as lacerações do canalículo inferior são tanto mais comuns quanto funcionalmente significativas. Qualquer laceração medial ao ponto lacrimal deve ser avaliada para envolvimento canalicular por exame de lâmpada de fenda ou sondagem sob magnificação.

O reparo primário com intubação de stent de silicone é realizado dentro de 24–48 horas quando possível. O stent mantém o lúmen canalicular enquanto a cicatrização ocorre e é removido em 3–6 meses. Quando ambos os canalículos são seccionados ou o saco lacrimal é interrompido, dacriocistorrinostomia (DCR) pode ser necessária para restaurar a drenagem. Consulte a página do Sistema Lacrimal para informações detalhadas sobre técnica de reparo e anatomia.

Lacerações de Pálpebra

Lacerações de pálpebra são classificadas por profundidade (espessura parcial vs. total), envolvimento da margem da pálpebra e envolvimento canalicular. O tecido palpebral possui excelente vascularização — mesmo o tecido que aparenta estar desvitalizado deve ser preservado sempre que possível.

Avaliação

• Lesão ocular deve ser excluída primeiro — não sonde feridas ou aplique pressão até que a avaliação ocular esteja completa
• Envolvimento da margem da pálpebra — qualquer laceração através ou próxima à linha cinzenta requer reparo cuidadoso em camadas para prevenir entalhe, triquíase ou entrópio
• Lacerações mediais — qualquer laceração medial ao ponto lacrimal deve ser assumida como envolvendo o canalículo até que se prove o contrário
• Gordura visível na ferida — indica penetração através do septo orbital; prolapso de gordura orbital sinaliza potencial lesão posterior
• Ptose na apresentação — pode indicar lesão da aponeurose do levantador que requer reparo no momento do fechamento da laceração

Princípios de Reparo

• Irrigação copiosa e desbridamento de detritos; profilaxia antibiótica para feridas contaminadas
• Lacerações de pálpebra de espessura total são reparadas em camadas: placa tarsal (lâmela posterior) primeiro, depois pele e orbicular (lâmela anterior); a margem da pálpebra requer alinhamento preciso da linha cinzenta, junção mucocutânea e linha de cílios para prevenir entalhe ou cílios misdirecionados
• Avulsão tecidual — mesmo pequenas pontes de tecido aderido devem ser preservadas; perda significativa de tecido pode requer reconstrução em etapas com retalhos de avanço ou enxertos
• Mordidas de cão causam lesão significativa por esmagamento e avulsão; profilaxia antibiótica cobrindo Pasteurella multocida e Capnocytophaga é essencial; reparo primário é geralmente possível devido à excelente vascularização de pálpebra