Trauma

Trauma Periocular

Trauma periocular engloba lesões nas pálpebras, órbita e sistema lacrimal. Como as pálpebras protegem o globo ocular e a órbita contém o nervo óptico, até mesmo trauma periocular aparentemente menor pode ter consequências visuais significativas. A prioridade inicial em qualquer trauma periocular é descartar lesão do globo antes de prosseguir com reparo da pálpebra ou órbita. Um globo roto requer avaliação oftalmológica urgente; a exploração da ferida deve ser adiada até que o globo seja avaliado e protegido.

Fraturas do Assoalho Orbital

Fraturas do assoalho orbital resultam de trauma contuso na região periorbital. O assoalho orbital (teto do seio maxilar) é uma das paredes orbitais mais finas e é a que mais frequentemente sofre fraturas, seguida pela parede medial adjacente ao seio etmoidal. A parede medial (lâmina papirácea) é na verdade mais fina, mas é reforçada pelos septos das células de ar etmoidal, então o assoalho relativamente não apoiado tende a ceder primeiro. Quando a força é aplicada à órbita, a pressão intraorbital aumenta agudamente, causando a parede mais fraca a fraturar para fora no seio adjacente — um mecanismo de descompressão que pode proteger o globo de lesões mais graves.

Tipos de Fraturas Orbitais

• Fratura blowout pura — fratura limitada às paredes orbitais sem envolvimento da borda; a borda permanece intacta. Mais comumente envolve o assoalho ou parede medial. Gordura e ocasionalmente músculo herniam no seio adjacente.
• Fratura da borda orbital — fratura envolve a própria borda orbital; frequentemente associada a fraturas do complexo zigomaticomaxilar (CZM), fraturas do seio frontal ou padrões LeFort.
• Fratura trapdoor — uma variante de galho verde mais comum em crianças; o osso se flexiona e volta rapidamente, aprisionando o conteúdo orbital na fratura. Crianças podem ter sinais externos mínimos, mas se apresentam com restrição grave do olhar para cima, náusea e bradicardia (“reflexo oculocardíaco”). Isso constitui uma emergência cirúrgica — reparo urgente em 24 a 48 horas é necessário para prevenir contração isquêmica do músculo reto inferior aprisionado.

Mecanismo de Lesão

Três teorias clássicas explicam como um golpe contuso fratura o assoalho orbital fino:

Achados Clínicos

• Enoftalmia — deslocamento posterior do globo por aumento do volume orbital; pode ser atrasado de 2 a 4 semanas conforme o edema se resolve
• Hipoglobo — deslocamento para baixo do globo com fraturas grandes do assoalho
• Diplopia — por aprisionamento muscular, lesão muscular direta ou edema periorbital restringindo o movimento dos olhos; a maioria se resolve espontaneamente com a diminuição do inchaço
• Hipoestesia do nervo infraorbital — dormência da bochecha, pálpebra inferior e gengiva superior por lesão do nervo infraorbital conforme ele atravessa o assoalho orbital
• Enfisema subcutâneo — ar nos tecidos periorbital por comunicação com o seio; os pacientes devem ser instruídos a não soprar o nariz, pois assoar o nariz com força pode raramente causar um aumento repentino e ameaçador da visão na pressão orbital exigindo cuidados de emergência
• Equimose periorbital e edema — hematomas periorbital bilateral (“olhos de guaxinim”) com fraturas da borda orbital podem sugerir fratura da base do crânio

Imagem

TC das órbitas em planos coronal e axial com janelas ósseas e de partes moles é o estudo de escolha. A visão coronal demonstra melhor fraturas do assoalho e parede medial e aprisionamento muscular. Os achados de TC guiam o planejamento cirúrgico: tamanho e localização da fratura, grau de hérnia de gordura ou músculo e presença de fragmentos ósseos no seio.

Indicações Cirúrgicas e Timing

Nem todas as fraturas orbitais requerem cirurgia. O reparo é indicado para:

• Diplopia sintomática persistindo além de 2 semanas sem melhora, particularmente com teste de dução forçada positivo confirmando aprisionamento mecânico
• Enoftalmia clinicamente significativa (>2 mm) ou hipoglobo causando preocupação funcional ou cosmética
• Fratura grande do assoalho (>50% do assoalho orbital) predizendo enoftalmia tardia, mesmo sem sintomas atuais
• Fratura trapdoor com aprisionamento muscular — reparo urgente em 24 a 48 horas

Para fraturas não emergenciais, a maioria dos cirurgiões prefere esperar 10 a 14 dias para permitir que o edema se resolva antes do reparo. O assoalho orbital é tipicamente acessado através de uma incisão transconjuntival (cicatriz invisível). O conteúdo herniado é reduzido e a fratura é coberta com uma placa de reconstrução — polietileno poroso, malha de titânio ou material reabsorvível dependendo do tamanho do defeito.

Trauma Lacrimal

Lacerações canaliculares resultam de trauma à pálpebra medial — comumente por mordidas de cão, lesões por unha ou trauma contuso que avulsiona a região do canto medial. O canalículo inferior é tradicionalmente considerado como responsável pela maioria da drenagem lacrimal, e as lacerações do canalículo inferior são mais comuns e funcionalmente significativas. Qualquer laceração medial ao punctum deve ser avaliada quanto ao envolvimento canalicular por exame de lâmpada de fenda ou sondagem sob aumento.

O reparo primário com intubação com stent de silicone é realizado em 24 a 48 horas quando possível. O stent mantém o lúmen canalicular enquanto ocorre a cicatrização e é removido em 3 a 6 meses. Quando ambos os canalículos são cortados ou o saco lacrimal é interrompido, dacriocistorrinostomia (DCR) pode ser necessária para restaurar a drenagem. Veja a página do Sistema Lacrimal para informações detalhadas sobre técnica de reparo e anatomia.

Lacerações Palpebrais

As lacerações palpebrais são classificadas pela profundidade (espessura parcial vs. total), envolvimento da margem da pálpebra e envolvimento canalicular. O tecido palpebral apresenta excelente vascularização — mesmo o tecido que parece desvitalizado deve ser preservado sempre que possível.

Avaliação

• A lesão do globo ocular deve ser excluída primeiro — não sonde feridas ou aplique pressão até que a avaliação do globo ocular seja completa
• Envolvimento da margem da pálpebra — qualquer lacração através ou próxima à linha cinzenta requer reparo cuidadoso em camadas para prevenir entalhe, triquíase ou entrópio
• Lacerações mediais — qualquer lacração medial ao ponto lacrimal deve ser considerada como envolvendo o canalículo até que se prove o contrário
• Gordura visível na ferida — indica penetração através do septo orbital; o prolapso de gordura orbital sinaliza potencial lesão posterior
• Ptose na apresentação — pode indicar lesão da aponeurose do levantador que requer reparo no momento do fechamento da lacração

Princípios de Reparo

• Irrigação copiosa e desbridamento de detritos; profilaxia antibiótica para feridas contaminadas
• Lacerações palpebrais de espessura total são reparadas em camadas: placa tarsal (lâmela posterior) primeiro, depois pele e músculo orbicular (lâmela anterior); a margem da pálpebra requer alinhamento preciso da linha cinzenta, junção mucocutânea e linha ciliar para prevenir entalhes ou cílios desalinhados
• Avulsão de tecido — mesmo pequenas pontes de tecido anexado devem ser preservadas; a perda significativa de tecido pode requerer reconstrução em estágios com retalhos de avanço ou enxertos
• Mordidas de cão causam lesão significativa por esmagamento e avulsão; a profilaxia antibiótica cobrindo Pasteurella multocida e Capnocytophaga é essencial; o reparo primário é frequentemente possível devido à excelente vascularização palpebral, embora feridas altamente contaminadas ou de apresentação tardia possam requerer fechamento atrasado ou em estágios