Trauma

Trauma Periorbitária

O trauma periorbitário abrange lesões nas pálpebras, órbita e sistema lacrimal. Como as pálpebras protegem o globo ocular e a órbita abriga o nervo óptico, até mesmo traumas periorbitários aparentemente menores podem ter consequências visuais significativas. A prioridade inicial em qualquer trauma periorbitário é descartar lesão do globo antes de prosseguir com o reparo das pálpebras ou órbita. Um globo rompido requer avaliação oftalmológica urgente; a exploração da ferida deve ser adiada até que o globo seja avaliado e protegido.

Fraturas do Assoalho Orbitário

As fraturas do assoalho orbitário resultam de trauma contuso na região periorbitária. O assoalho orbitário (o teto do seio maxilar) é uma das paredes orbitárias mais finas e se fratura com mais frequência, seguido pela parede medial adjacente ao seio etmoidal. A parede medial (lâmina papirácea) é na verdade mais fina, mas é suportada pelos septos das células aéreas etmoidais, então o assoalho relativamente não suportado tende a ceder primeiro. Quando a força é aplicada à órbita, a pressão intraorbitária aumenta agudamente, causando a fratura da parede mais fraca para fora no seio adjacente — um mecanismo de descompressão que pode proteger o globo de lesões mais sérias.

Tipos de Fraturas Orbitárias

• Fratura pura do assoalho (blowout fracture) — fratura limitada às paredes orbitárias sem envolvimento do rebordo; o rebordo permanece íntegro. Envolve com mais frequência o assoalho ou parede medial. Gordura e ocasionalmente músculo herniamam para o seio adjacente.
• Fratura do rebordo orbitário — a fratura envolve o próprio rebordo orbitário; frequentemente associada a fraturas do complexo zigomaticomaxilar (CZM), fraturas do seio frontal ou padrões de LeFort.
• Fratura tipo alçapão (trapdoor fracture) — uma variante de galho verde mais comum em crianças; o osso flexiona e se retrai, aprisionando o conteúdo orbitário dentro da fratura. As crianças podem apresentar sinais externos mínimos, mas com restrição grave da elevação do olhar, náusea e bradicardia ("reflexo oculocardíaco"). Isso constitui uma emergência cirúrgica — o reparo urgente em 24–48 horas é necessário para prevenir contratura isquêmica do músculo reto inferior aprisionado.

Mecanismo de Lesão

Três teorias clássicas explicam como um golpe contuso fratura o assoalho orbitário fino:

Achados Clínicos

• Enoftalmia — deslocamento posterior do globo pelo aumento do volume orbitário; pode ser retardado 2–4 semanas conforme o edema diminui
• Hipoglobo — deslocamento para baixo do globo com fraturas grandes do assoalho
• Diplopia — devido ao aprisionamento muscular, lesão muscular direta ou edema periorbitário que restringe o movimento ocular; a maioria se resolve espontaneamente conforme o inchaço diminui
• Hipoestesia do nervo infraorbitário — dormência da bochecha, pálpebra inferior e gengiva superior devido a lesão do nervo infraorbitário conforme ele percorre o assoalho orbitário
• Enfisema subcutâneo — ar nos tecidos periorbitários devido à comunicação com o seio; os pacientes devem ser instruídos a não assoar o nariz, pois o assoar forçado pode raramente causar um aumento súbito e que ameaça a visão na pressão orbitária, exigindo atendimento de emergência
• Equimose e edema periorbitário — hematomas periorbitários bilaterais ("olhos de guaxinim") com fraturas do rebordo orbitário podem sugerir uma fratura da base do crânio

Imagem

TC das órbitas em planos coronal e axial com janelas óssea e de partes moles é o estudo de escolha. A vista coronal melhor demonstra fraturas do assoalho e parede medial e aprisionamento muscular. Os achados de TC orientam o planejamento cirúrgico: tamanho e localização da fratura, grau de herniação de gordura ou músculo e presença de fragmentos ósseos dentro do seio.

Indicações Cirúrgicas e Timing

Nem todas as fraturas orbitárias requerem cirurgia. O reparo é indicado para:

• Diplopia sintomática persistindo além de 2 semanas sem melhora, particularmente com um teste de dução forçada positivo confirmando aprisionamento mecânico
• Enoftalmia clinicamente significativa (>2 mm) ou hipoglobo causando preocupação funcional ou estética
• Fratura grande do assoalho (> 50% do assoalho orbitário) predizendo enoftalmia tardia, mesmo sem sintomas atuais
• Fratura tipo alçapão com aprisionamento muscular — reparo urgente em 24–48 horas

Para fraturas não emergenciais, a maioria dos cirurgiões prefere esperar 10–14 dias para permitir que o edema se resolva antes do reparo. O assoalho orbitário é tipicamente acessado através de uma incisão transconjuntival (escondida dentro da pálpebra, sem deixar cicatriz visível na pele). O conteúdo herniado é reduzido e a fratura é coberta com uma placa de reconstrução — polietileno poroso, malha de titânio ou material reabsorvível dependendo do tamanho do defeito.

Trauma Lacrimal

As lacerações canaliculares resultam de trauma na pálpebra medial — comumente causadas por mordidas de cão, lesões de unha ou trauma contuso que causa avulsão da região do canto medial. O canalículo inferior é tradicionalmente considerado responsável pela maioria da drenagem lacrimal, e as lacerações do canalículo inferior são mais comuns; porém, estudos modernos mostram que ambos os canalículos contribuem substancialmente para a drenagem, de modo que o reparo é recomendado para qualquer laceração canalicular, superior ou inferior. Qualquer laceração medial ao ponto deve ser avaliada quanto ao envolvimento canalicular por exame de lâmpada de fenda ou sondagem sob magnificação.

O reparo primário com intubação de stent de silicone é realizado dentro de 24–48 horas quando possível. O stent mantém o lúmen canalicular durante a cicatrização e é removido em 3–6 meses. Quando ambos os canalículos são seccionados ou o saco lacrimal é lesado, a dacriocistorinostomia (DCR) pode ser necessária para restaurar a drenagem. Consulte a página do Sistema Lacrimal para informações detalhadas sobre técnica de reparo e anatomia.

Lacerações da Pálpebra

As lacerações palpebrais são classificadas pela profundidade (espessura parcial versus total), envolvimento da margem da pálpebra e envolvimento canalicular. O tecido palpebral possui excelente vascularidade — mesmo o tecido que parece desvitalizado deve ser preservado sempre que possível.

Avaliação

• A lesão do globo ocular deve ser excluída primeiro — não sonde feridas nem aplique pressão até que a avaliação do globo seja concluída
• Envolvimento da margem da pálpebra — qualquer laceração através ou perto da linha cinzenta requer reparo em camadas cuidadoso para evitar entalhe, triquíase ou entrópio
• Lacerações mediais — qualquer laceração medial ao ponto deve ser considerada como envolvendo o canalículo até prova em contrário
• Gordura visível na ferida — indica penetração através do septo orbital; o prolapso de gordura orbital sinaliza potencial lesão posterior
• Ptose na apresentação — pode indicar lesão da aponeurose do levantador que requer reparo no momento do fechamento da laceração

Princípios de Reparo

• Irrigação copiosa e desbridamento de detritos; profilaxia antibiótica para feridas contaminadas e profilaxia de tétano atualizada conforme indicado
• Lacerações palpebrais de espessura total são reparadas em camadas: placa tarsal (lâmela posterior) primeiro, depois pele e orbicular (lâmela anterior); a margem palpebral requer alinhamento preciso da linha cinzenta, junção mucocutânea e linha de cílios para evitar entalhe ou cílios mal dirigidos
• Avulsão de tecido — mesmo pequenas pontes de tecido aderido devem ser preservadas; perda significativa de tecido pode requerer reconstrução em estágios com retalhos de avanço ou enxertos
• Mordidas de cão causam esmagamento significativo e lesão por avulsão; profilaxia antibiótica cobrindo Pasteurella multocida e Capnocytophaga é essencial; o reparo primário é frequentemente possível devido à excelente vascularidade palpebral, embora feridas fortemente contaminadas ou com apresentação tardia possam requerer fechamento retardado ou em estágios