Simbléfaro

O que é Simblefarão

Simblefarão é uma aderência entre a conjuntiva palpebral (revestimento da pálpebra interna) e a conjuntiva bulbar (recobrimento da superfície ocular). Essas fitas de tecido cicatricial fixam a pálpebra ao globo ocular, restringindo o movimento palpebral, limitando a motilidade ocular e distorcendo o fórnice conjuntival — a bolsa recuada onde o revestimento da pálpebra encontra o olho. Em casos graves, o fórnice pode ser completamente obliterado e a pálpebra pode aderir ao globo (anquiloblefarão); a falha concomitante da superfície corneal (queratinização, deficiência de células-tronco limbares, opacificação) pode levar a perda grave de visão.

Causas

Simblefarão resulta de qualquer condição que danifique simultaneamente as superfícies conjuntivais palpebral e bulbar, permitindo que se fundam durante a cicatrização:

• Queimaduras químicas — queimaduras por álcali (soda cáustica, amônia, cimento) são as mais graves; queimaduras por ácido produzem lesão mais limitada. O álcali penetra rapidamente pela córnea até a câmara anterior, com simblefarão desenvolvendo-se conforme as superfícies conjuntivais cicatrizam juntas.
• Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) / Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) — reações de hipersensibilidade a drogas causando formação de bolhas nas mucosas, incluindo a conjuntiva. Simblefarão é uma sequela tardia característica do envolvimento ocular em SJS/NET e pode progredir ao longo de meses a anos.
• Penfigóide Cicatricial Ocular (PCO) / Penfigóide de Membrana Mucosa — doença autoimune de formação de bolhas subepiteliais causando cicatrização e encolhimento progressivo da conjuntiva. PCO caracteristicamente causa encurtamento do fórnice inferior com formação progressiva de simblefarão.
• Radiação na órbita ou olho — radiação terapêutica para tumores orbitais ou perioculares causa fibrose conjuntival progressiva.
• Infecções conjuntivais graves — tracoma (Chlamydia trachomatis) é a principal causa infecciosa de doença conjuntival cicatrizante no mundo, particularmente em regiões endêmicas, e pode produzir simblefarão. Infecções recorrentes causam cicatrização conjuntival progressiva.
• Trauma — lesões perfurantes ou trauma contuso grave com laceração conjuntival.
• Cicatrização pós-cirúrgica — cirurgia conjuntival prévia, enucleação ou procedimentos orbitais.
• Doença por IgA Linear e outras conjuntivites cicatrizantes

Estadiamento Clínico

A gravidade do simblefarão é classificada pelo grau de obliteração do fórnice:

• Grau I: Simblefarão parcial — fitas adesivas presentes, profundidade do fórnice reduzida, mas algum fórnice preservado
• Grau II: Simblefarão moderado — fórnice significativamente encurtado, motilidade restrita
• Grau III: Simblefarão grave — fórnice quase obliterado, movimento da pálpebra marcadamente restrito
• Grau IV (Anquiloblefarão): Aderência completa — pálpebra fundida ao globo, sem fórnice identificável

Achados associados incluem queratinização da conjuntiva, deficiência de células-tronco limbares (DCSL) causando vascularização e opacificação corneal, e triquíase pela margem palpebral distorcida.

Manejo da Fase Aguda

O objetivo na fase aguda de lesão química ou SJS é prevenir a formação de simblefarão:

• Irrigação imediata e copiosidade — para queimaduras químicas, a lavagem deve começar imediatamente com qualquer água limpa, antes e durante o trajeto para cuidados de emergência, continuando-se irrigação copiosa até neutralização do pH conjuntival (~7,0–7,4) e permanecendo estável na reavaliação — queimaduras por álcali podem exigir irrigação prolongada ou repetida.
• Anel de simblefarão / conformador — dispositivo em forma de anel suave ou conformador colocado no fórnice para separar fisicamente as superfícies palpebral e bulbar durante a cicatrização. Deve ser mantido continuamente e removido apenas para instilação de medicação.
• Varredura do fórnice — dissecção romba suave das aderências iniciais com bastão de vidro ou espátula, realizada diariamente ou múltiplas vezes por dia na fase aguda sob anestesia tópica.
• Transplante de membrana amniótica (TMA) — sutura ou colagem de membrana amniótica (MA) à superfície ocular na fase aguda de queimaduras químicas ou SJS reduz significativamente a formação de simblefarão, promove re-epitelização e reduz inflamação. Ambos os dispositivos MA suturados e montados em anel ProKera® são utilizados.
• Ciclosporina tópica e corticosteroides — para reduzir inflamação conjuntival em SJS/PCO agudo.

Tratamento Cirúrgico do Simblefarão Estabelecido

Uma vez que o simblefarão tenha se desenvolvido, lise cirúrgica e reconstrução do fórnice são necessárias para restaurar motilidade e função palpebral. A cirurgia é indicada para:

• Motilidade ocular restrita causando diplopia
• Encurtamento do fórnice prevenindo ajuste protético (em anoftalmo)
• Triquíase pela margem palpebral distorcida abraindo a córnea
• Limitações funcionais pela restrição palpebral

Enxerto de Membrana Mucosa (EMM)

Após lise cirúrgica das fitas de simblefarão, as superfícies cruas devem ser cobertas com um enxerto para prevenir re-aderência. A membrana mucosa autóloga (de mucosa bucal, septo nasal ou palato duro) é colhida e suturada para revestir o fórnice reconstruído. A mucosa bucal (bochecha) fornece uma superfície durável não-queratinizada; o palato duro é queratinizado e é usado quando um enxerto mais rígido é necessário.

Enxerto de Membrana Amniótica

A membrana amniótica pode ser usada como adjunto ou alternativa à membrana mucosa autóloga para reconstrução do fórnice. Fornece propriedades anti-inflamatórias, anti-fibróticas e anti-angiogênicas, promovendo re-epitelização. Frequentemente combinada com um conformador para manter a profundidade do fórnice pós-operatoriamente.

Transplante de Células-Tronco Limbares

Quando simblefarão é acompanhado por deficiência de células-tronco limbares — evidenciado por vascularização corneal, conjuntivalização da córnea e ruptura epitelial recorrente — transplante de células-tronco limbares (TCTL) é necessário antes ou concomitante ao reparo do simblefarão para restaurar uma superfície corneal estável. As fontes incluem:

• TCTL autólogo (CLAU/CLET) — do olho contralateral não afetado; evita imunossupressão
• TCTL alogênico (KLAL/CLET) — de tecido de doador cadavérico; requer imunossupressão sistêmica
• Células limbares expandidas ex vivo (CLET) — cultivadas em suporte de membrana amniótica; agora disponível em centros especializados

Uso de Conformador Pós-operatório

Um conformador ou prótese ocular personalizada é colocada imediatamente após reconstrução do fórnice e mantida para prevenir re-aderência durante a cicatrização. Em condições cicatrizantes progressivas (PCO), o conformador pode precisar ser usado indefinidamente.

Manejo de Doenças Sistêmicas

Na conjuntivite cicatricial autoimune (OCP, SJS), o tratamento da doença sistêmica subjacente é essencial para interromper a progressão:

• OCP: Dapsona (primeira linha), metotrexato, ciclofosfamida ou rituximabe. A cirurgia não deve ser realizada em olhos com OCP inflamados ativamente — a inflamação acelera a cicatrização.
• SJS: Ciclosporina, etanercepte ou imunoglobulina intravenosa na fase aguda podem reduzir a gravidade. O manejo a longo prazo se concentra na reabilitação da superfície ocular.

O manejo oculoplástico do simbléfaro é mais eficaz quando realizado em colaboração com reumatologia, dermatologia ou imunologia para controle da doença sistêmica.