O que é Simbléfaron

Simbléfaron é uma aderência entre a conjuntiva palpebral (revestimento da pálpebra interna) e a conjuntiva bulbar (cobrindo a superfície ocular). Essas fitas de tecido cicatricial prendem a pálpebra ao globo ocular, restringindo o movimento palpebral, limitando a motilidade ocular e distorcendo o fórnix conjuntival — a bolsa recuada onde o revestimento palpebral encontra o olho. Em casos graves, o simbléfaron oblittera o fórnix completamente (anquilobléfaron), causando cegueira funcional.

Causas

Simbléfaron resulta de qualquer condição que danifique simultaneamente as superfícies conjuntivais palpebral e bulbar, permitindo que se fusionem durante a cicatrização:

• Queimaduras químicas — queimaduras por álcali (soda cáustica, amônia, cimento) são as mais graves; queimaduras ácidas produzem lesão mais limitada. O álcali penetra rapidamente pela córnea na câmara anterior, com simbléfaron se desenvolvendo conforme as superfícies conjuntivais cicatrizam juntas.
• Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) / Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) — reações de hipersensibilidade medicamentosa causando bolhas nas membranas mucosas, incluindo conjuntiva. Simbléfaron é uma sequela tardia característica do envolvimento ocular em SJS/NET e pode progredir ao longo de meses a anos.
• Pênfigo Cicatricial Ocular (PCO) / Pênfigo da Membrana Mucosa — doença bolhosa autoimune subepitelial causando cicatrização conjuntival progressiva e encolhimento. A formação de simbléfaron em PCO segue um padrão característico de encurtamento do fórnix inferior.
• Radiação na órbita ou olho — radiação terapêutica para tumores orbitais ou perioculares causa fibrose conjuntival progressiva.
• Infecções conjuntivais graves — tracoma (Chlamydia trachomatis) é a principal causa infecciosa de simbléfaron no mundo, particularmente em países em desenvolvimento. Infecções recorrentes causam cicatrização conjuntival progressiva.
• Trauma — lesões perfurantes ou trauma grave fechado com laceração conjuntival.
• Cicatrização pós-cirúrgica — cirurgia conjuntival anterior, enucleação ou procedimentos orbitais.
• Doença de IgA Linear e outras conjuntivites cicatriciais

Estadiamento Clínico

A gravidade do simbléfaron é classificada pelo grau de obliteração do fórnix:

• Grau I: Simbléfaron parcial — fitas adesivas presentes, profundidade forniceal reduzida mas algum fórnix preservado
• Grau II: Simbléfaron moderado — fórnix significativamente encurtado, motilidade restrita
• Grau III: Simbléfaron grave — fórnix quase obliterado, movimento palpebral marcadamente restrito
• Grau IV (Anquilobléfaron): Aderência completa — pálpebra fusionada ao globo, nenhum fórnix identificável

Achados associados incluem queratinização da conjuntiva, deficiência de células-tronco do limbo (DCTL) causando vascularização e opacificação corneana, e triquíase pela distorção da margem palpebral.

Manejo da Fase Aguda

O objetivo na fase aguda de lesão química ou SJS é prevenir a formação de simbléfaron:

• Irrigação copiosa imediata — para queimaduras químicas, irrigação contínua com soro fisiológico ou água por 30-60 minutos para remover o agente causador; pH conjuntival alvo de 7,0-7,3.
• Anel de simbléfaron / conformador — um anel liso ou dispositivo conformador colocado no fórnix para separar fisicamente as superfícies palpebral e bulbar durante a cicatrização. Deve ser mantido continuamente e removido apenas para instilação de medicação.
• Varredura do fórnix — dissecção romba e gentil das aderências iniciais com uma haste de vidro ou espátula, realizada diariamente ou várias vezes por dia na fase aguda sob anestesia tópica.
• Transplante de membrana amniótica (TMA) — sutura ou colagem de membrana amniótica (MA) na superfície ocular na fase aguda de queimaduras químicas ou SJS reduz significativamente a formação de simbléfaron, promove re-epitelização e reduz inflamação. Ambos os dispositivos MA suturados e montados em anel ProKera® são utilizados.
• Ciclosporina tópica e corticosteroides — para reduzir inflamação conjuntival em SJS/PCO agudo.

Tratamento Cirúrgico de Simbléfaron Estabelecido

Uma vez que o simbléfaron amadurece, lise cirúrgica e reconstrução do fórnix são necessárias para restaurar motilidade e função palpebral. A cirurgia é indicada para:

• Motilidade ocular restrita causando diplopia
• Encurtamento do fórnix impedindo ajuste de prótese (em anoftalmos)
• Triquíase pela margem palpebral distorcida abrasando a córnea
• Limitações funcionais pela restrição palpebral

Enxerto de Membrana Mucosa (EMM)

Após lise cirúrgica das fitas de simbléfaron, as superfícies cruas devem ser cobertas com um enxerto para prevenir re-aderência. Membrana mucosa autóloga (de mucosa bucal, septo nasal ou palato duro) é colhida e suturada para revestir o fórnix reconstruído. EMM fornece uma superfície durável e não-queratinizada.

Enxerto de Membrana Amniótica

Membrana amniótica pode ser usada como adjuvante ou alternativa para membrana mucosa autóloga na reconstrução do fórnix. Fornece propriedades anti-inflamatórias, anti-fibróticas e anti-angiogênicas, promovendo re-epitelização. Frequentemente combinada com um conformador para manter a profundidade do fórnix no pós-operatório.

Transplante de Células-Tronco do Limbo

Quando simbléfaron é acompanhado de deficiência de células-tronco do limbo — evidenciado por vascularização corneana, conjuntivalização da córnea e ruptura epitelial recorrente — transplante de células-tronco do limbo (TCTL) é necessário antes ou concomitante com reparação de simbléfaron para restaurar uma superfície corneana estável. As fontes incluem:

• TCTL autóloga (CLAU/CLET) — do olho contralateral não afetado; evita imunossupressão
• TCTL alogênica (KLAL/CLET) — de tecido doador cadavérico; requer imunossupressão sistêmica
• Células limbais expandidas ex vivo (CLET) — cultivadas em suporte de membrana amniótica; agora disponível em centros especializados

Uso de Conformador Pós-operatório

Um conformador ou prótese ocular personalizada é colocado imediatamente após reconstrução do fórnix e mantido para prevenir re-aderência durante a cicatrização. Em condições cicatriciais progressivas (PCO), o conformador pode precisar ser usado indefinidamente.

Manejo de Doenças Sistêmicas

Em conjuntivite cicatricial autoimune (OCP, SJS), o tratamento da doença sistêmica subjacente é essencial para interromper a progressão:

• OCP: Dapsona (primeira linha), metotrexato, ciclofosfamida ou rituximabe. A cirurgia não deve ser realizada em olhos com OCP inflamados ativamente — a inflamação acelera a cicatrização.
• SJS: Ciclosporina, etanercepte ou imunoglobulina intravenosa na fase aguda podem reduzir a gravidade. O manejo a longo prazo concentra-se na reabilitação da superfície ocular.

O manejo oculoplástico do simbléfaro é mais eficaz quando realizado em colaboração com reumatologia, dermatologia ou imunologia para o controle da doença sistêmica.