Lagoftalmo

Lagoftalmo é o fechamento incompleto ou ausente das pálpebras. Quando a pálpebra não consegue fechar completamente, a córnea e a conjuntiva ficam expostas à evaporação, ressecamento e trauma — levando à ceratopatia de exposição que pode progredir de erosões punctatas para ulceração corneal, cicatrização e perda permanente da visão.

A gravidade da exposição corneal depende de três fatores: o grau de lagoftalmo (quantos milímetros o olho não consegue fechar), a taxa de piscadas (que espalha o filme lacrimal) e a qualidade do filme lacrimal (lubrificação). O fenômeno de Bell — o reflexo normal que rotaciona o olho para cima na tentativa de fechamento — oferece alguma proteção, mas sua presença não elimina o risco de exposição.

Causas

O lagoftalmo resulta de falha neuromuscular do fechamento das pálpebras ou restrição mecânica que impede o fechamento apesar da função muscular íntegra.

Paralisia do Nervo Facial (NC VII)

A paralisia do nervo facial é a causa mais comum. O nervo facial inerva o músculo orbicular dos olhos — o músculo que fecha a pálpebra. A paralisia produz lagoftalmo (fechamento falho), ectrópio (caída da pálpebra inferior), ptose da sobrancelha e perda do reflexo de piscada normal.

• Paralisia de Bell — paralisia periférica idiopática do NC VII; corresponde a aproximadamente 70% dos casos; a maioria se recupera em 6 meses, mas 15–30% apresentam alguma fraqueza residual
• Herpes zoster oticus (síndrome de Ramsay Hunt) — reativação do VZV no gânglio geniculado; recuperação menos completa que a paralisia de Bell; associada a vesículas auriculares e perda auditiva
• Trauma — fraturas do osso temporal, lacerações faciais ou iatrogênicas (cirurgia da parótida, ressecção de neuroma acústico)
• Tumores — tumores da glândula parótida, neuromas acústicos, massas do ângulo cerebelopontino e colesteatoma
• Lesões centrais — acidente vascular cerebral, esclerose múltipla; lesões do neurônio motor superior poupam os músculos da testa (representação cortical bilateral)
• Doença de Lyme — paralisia bilateral do NC VII é característica da neuroboereliose de Lyme
• Síndrome de Möbius — paralisia congênita bilateral do NC VI e NC VII

Causas Não Neurogênicas

• Doença oftalmológica da tireoide (Graves) — retração da pálpebra superior impede o descenso completo e o contato com a pálpebra inferior
• Proptose (qualquer causa) — o globo se projeta além da borda orbital; as pálpebras não conseguem fechar sobre ele
• Lagoftalmo cicatricial — cicatrização da lâmina anterior (pele e orbicular) por queimaduras, trauma, cirurgia anterior ou síndrome de Stevens-Johnson encurta a dimensão vertical e impede o fechamento
• Lagoftalmo noturno — fechamento incompleto durante o sono; frequentemente idiopático; os pacientes não percebem, mas acordam com olhos secos e irritados

Avaliação

A avaliação clínica quantifica o grau de exposição e avalia o risco corneal:

• Medição do lagoftalmo — a abertura entre as pálpebras no fechamento suave e forçado, em milímetros. O fechamento suave simula a piscada fisiológica; o fechamento forçado indica a reserva disponível para proteção corneal
• Fenômeno de Bell — o globo ocular rotaciona para cima na tentativa de fechamento, posicionando a córnea sob a pálpebra superior; protege contra a exposição em muitos pacientes
• Sensação corneal — pacientes com herpes zoster ou neuroma acústico frequentemente apresentam envolvimento concomitante do NC V (trigêmeo), que reduz a sensação corneal e aumenta dramaticamente o risco de ulceração (ceratopatia neurotrófica)
• Exame na lâmpada de fenda — documenta ceratopatia punctata (córnea inferior), erosões epiteliais, infiltrados ou ulceração
• Teste de Schirmer / avaliação do filme lacrimal — olho seco concomitante piora marcadamente o risco de exposição
• Posição da pálpebra inferior — a paralisia do nervo facial frequentemente causa ectrópio concomitante da pálpebra inferior, que reduz a função da bomba lacrimal e abre o fórnix conjuntival inferior para o ar

Tratamento

O tratamento é estratificado pela gravidade do lagoftalmo, pela duração esperada (paralisia temporária vs. permanente) e pelo grau de comprometimento corneano. O objetivo é restaurar um filme lacrimal funcional sobre toda a superfície corneana a cada piscada.

Manejo Clínico (Primeira Linha)

Todos os pacientes com lagoftalmo requerem terapia de lubrificação. O protocolo é intensificado baseado na gravidade:

• Lágrimas artificiais sem conservantes — a cada 1–2 horas durante o dia; conservantes causam toxicidade corneana com dosagem frequente
• Pomada lubrificante ao deitar — maior tempo de permanência; essencial para exposição noturna; embaça a visão, portanto usada apenas durante o sono
• Câmara de umidade — um microambiente úmido sobre o olho (fita, óculos de natação ou câmaras especializadas) reduz a perda lacrimal por evaporação; mais eficaz para lagoftalmo noturno
• Fixação da pálpebra com fita — fita de grau médico aplicada verticalmente sobre a pálpebra fechada à noite; simples e eficaz para paralisia temporária; evitar irritação da pele
• Lente de contato escleral — cria um reservatório de líquido sobre a córnea; usada para ceratopatia grave quando a cirurgia é adiada

Pesos de Pálpebra Externa (Temporário)

Pesos externos de ouro ou platina (0,6–2,0 g) podem ser fixados com fita à pele pretarsal da pálpebra superior para complementar o fechamento palpebral. São usados para identificar o peso ótimo antes da implantação, testar a tolerância do paciente e como medida temporária enquanto aguarda recuperação do nervo. Não são práticos para uso a longo prazo.

Manejo Cirúrgico

A cirurgia é indicada quando o manejo clínico falha em prevenir progressão corneana ou quando o lagoftalmo é esperado ser permanente. O momento é individualizado — para paralisia de Bell, a maioria dos cirurgiões aguarda 6–12 meses para potencial recuperação espontânea antes de se comprometer com procedimentos permanentes.

Implantação de Peso de Ouro (Carga da Pálpebra Superior)

A implantação de peso de ouro é o procedimento mais comumente realizado para lagoftalmo paralítico. Um peso calibrado com precisão (ouro ou platina, 0,6–2,0 g — selecionado por teste de peso externo pré-operatório) é colocado no espaço pretarsal da pálpebra superior através de uma incisão no sulco palpebral. O peso aumenta o fechamento da pálpebra assistido pela gravidade; conforme o paciente relaxa o levantador, o peso fecha a pálpebra.

• Altamente eficaz para fechamento diurno; menos eficaz para lagoftalmo noturno (paciente em posição supina, gravidade menos útil)
• Reversível — o peso pode ser removido ou trocado se a função se recuperar ou a seleção do peso foi subótima
• As complicações incluem migração do implante (1–5%), visibilidade através da pele fina da pálpebra e ptose se muito pesado
• Platina é usada em pacientes com alergia conhecida a ouro e tem um perfil menor para peso equivalente

Tarsorrafia

Tarsorrafia estreita a fissura palpebral suturando as margens das pálpebras superior e inferior juntas no canto lateral (tarsorrafia lateral) ou, raramente, medialmente. É o procedimento mais duradouro e confiável para proteção corneana, mas é o mais visualmente e esteticamente perturbador.

• Tarsorrafia lateral — fecha 3–8 mm da fissura lateral; reduz a área corneana exposta sem obstruir o eixo visual; pode ser realizada sob anestesia local
• Tarsorrafia temporária — suturas colocadas sem excisão de tecido; reversível quando a paralisia se resolve
• Tarsorrafia permanente — inclui excisão de uma tira da margem palpebral para criar uma adesão duradoura; usada para lagoftalmo permanente
• Indicada quando peso de ouro é insuficiente, quando o fenômeno de Bell está ausente, ou quando lagoftalmo é combinado com olho seco grave ou ceratopatia neurotrófica

Procedimentos da Pálpebra Inferior

A paralisia do nervo facial frequentemente produz ectrópio concomitante da pálpebra inferior e exposição escleral que piora a exposição. Procedimentos da pálpebra inferior podem ser combinados com carga da pálpebra superior:

• Cantoplastia / cantopexia — aperta o tendão canthal da pálpebra inferior para elevar e suportar a margem palpebral inferior
• Enxerto espaçador da pálpebra inferior — palato duro ou derme acelular enxertado à lâmina posterior para elevar a margem palpebral inferior e reduzir a exposição escleral inferior
• Elevação da face média — corrige descida malar que contribui para ptose da pálpebra inferior em paralisia de longa duração

Manejo da Pálpebra Inferior Paralítica

Em paralisia do nervo facial grave ou de longa duração, a pálpebra inferior sofre ectrópio progressivo e descida devido à fraqueza do orbicular, gravidade e atrofia por desnervação da face média. Isto cria uma fissura palpebral ampla que não pode ser totalmente protegida apenas por procedimentos da pálpebra superior. Um plano de tratamento abrangente geralmente aborda ambas as pálpebras: peso da pálpebra superior ou implante de mola para fechamento, e cantoplastia da pálpebra inferior ou enxerto espaçador para suporte.