Lagophthalmos

Lagoftalmia

Lagoftalmia é o fechamento incompleto ou ausente das pálpebras. Quando a pálpebra não consegue fechar completamente, a córnea e a conjuntiva ficam expostas à evaporação, ressecamento e trauma — levando a ceratopatia de exposição que pode progredir de erosões punctatas para úlcera corneal, cicatrização e perda visual permanente.

A gravidade da exposição corneal depende de três fatores: o grau de lagoftalmia (quantos milímetros o olho não consegue fechar), a frequência de piscadas (que distribui o filme lacrimal) e a qualidade do filme lacrimal (lubrificação). O fenômeno de Bell — o reflexo normal que rotaciona o olho para cima ao tentar fechar — oferece alguma proteção, mas sua presença não elimina o risco de exposição.

Causas

Lagoftalmia resulta de falha neuromuscular do fechamento palpebral ou restrição mecânica que impede o fechamento apesar da função muscular intacta.

Paralisia do Nervo Facial (NC VII)

A paralisia do nervo facial é a causa mais comum. O nervo facial fornece o músculo orbicular dos olhos — o músculo que fecha a pálpebra. A paralisia produz lagoftalmia (fechamento falho), ectrópio (queda da pálpebra inferior), ptose da sobrancelha e perda do reflexo de piscada normal.

• Paralisia de Bell — paralisia periférica idiopática do NC VII; representa aproximadamente 70% dos casos; a maioria se recupera em 6 meses, mas 15–30% têm alguma fraqueza residual
• Herpes zoster oticus (síndrome de Ramsay Hunt) — reativação do VZV no gânglio geniculado; recuperação menos completa que a paralisia de Bell; associada com vesículas auriculares e perda auditiva
• Trauma — fraturas da base do crânio, laceração facial ou iatrogênico (cirurgia de parótida, ressecção de neurinoma acústico)
• Tumores — tumores da glândula parótida, neurofibromas acústicos, massas do ângulo cerebelo-pontino e colesteatoma
• Lesões centrais — acidente vascular cerebral, esclerose múltipla; lesões de neurônio motor superior poupam os músculos da testa (representação cortical bilateral)
• Doença de Lyme — paralisia bilateral do NC VII é característica da neuroborrellose de Lyme
• Síndrome de Möbius — paralisia bilateral congênita do NC VI e NC VII

Causas Não-Neurógenas

• Doença da tireóide (Graves) — retração da pálpebra superior impede a descida completa e contato com a pálpebra inferior
• Proptose (qualquer causa) — o globo projeta-se além da margem orbital; as pálpebras não conseguem fechá-lo
• Lagoftalmia cicatricial — cicatrização da lâmina anterior (pele e orbicular) por queimaduras, trauma, cirurgia anterior ou síndrome de Stevens-Johnson encurta a dimensão vertical e impede o fechamento
• Lagoftalmia noturna — fechamento incompleto durante o sono; frequentemente idiopática; os pacientes desconhecem, mas acordam com olhos secos e irritados

Avaliação

A avaliação clínica quantifica o grau de exposição e avalia o risco corneal:

• Medição de lagoftalmia — o intervalo entre as pálpebras no fechamento suave e forçado, em milímetros. O fechamento suave simula a piscada fisiológica; o fechamento forçado indica a reserva disponível para proteção corneal
• Fenômeno de Bell — o globo ocular rotaciona para cima ao tentar fechar, posicionando a córnea sob a pálpebra superior; protege contra exposição em muitos pacientes
• Sensibilidade corneal — pacientes com herpes zoster ou neurinoma acústico frequentemente têm envolvimento coincidente do NC V (trigêmeo), que reduz a sensibilidade corneal e aumenta dramaticamente o risco de ulceração (ceratopatia neurotrófica)
• Exame à lâmpada de fenda — documenta ceratopia punctata (córnea inferior), erosões epiteliais, infiltrados ou ulceração
• Teste de Schirmer / avaliação do filme lacrimal — ressecamento ocular concomitante piora significativamente o risco de exposição
• Posição da pálpebra inferior — a paralisia do nervo facial frequentemente causa ectrópio concomitante da pálpebra inferior, que reduz a função da bomba lacrimal e abre o fórnix conjuntival inferior ao ar

Tratamento

O tratamento é estratificado pela gravidade do lagoftalmo, pela duração esperada (paralisia temporária versus permanente) e pelo grau de comprometimento corneano. O objetivo é restaurar um filme lacrimal funcional sobre toda a superfície corneana a cada piscada.

Manejo Clínico (Primeira Linha)

Todos os pacientes com lagoftalmo requerem terapia de lubrificação. O protocolo é escalonado de acordo com a gravidade:

• Lágrimas artificiais sem conservantes — a cada 1–2 horas enquanto acordado; conservantes causam toxicidade corneana com dosagem frequente
• Pomada lubrificante ao deitar — maior tempo de permanência; essencial para exposição noturna; embaça a visão, portanto usada apenas durante o sono
• Câmara úmida — um microambiente úmido sobre o olho (fita, óculos de natação ou câmaras especializadas) reduz a perda lacrimal evaporativa; mais eficaz para lagoftalmo noturno
• Selagem de pálpebra — fita cirúrgica aplicada verticalmente sobre a pálpebra fechada à noite; simples e eficaz para paralisia temporária; evitar irritação da pele
• Lente de contato escleral — cria um reservatório líquido sobre a córnea; usada para ceratopatia grave quando cirurgia é adiada

Pesos de Pálpebra Externa (Temporário)

Pesos externos de ouro ou platina (0,6–2,0 g) podem ser fixados com fita na pele pretarsal da pálpebra superior para complementar o fechamento palpebral. São usados para identificar o peso ideal antes da implantação, testar a tolerância do paciente e como medida temporária enquanto aguarda recuperação do nervo. Não são práticos para uso prolongado.

Manejo Cirúrgico

A cirurgia é indicada quando o manejo clínico não consegue prevenir a progressão corneana ou quando o lagoftalmo é esperado ser permanente. O timing é individualizado — para paralisia de Bell, a maioria dos cirurgiões aguarda 6–12 meses para possível recuperação espontânea antes de se comprometer com procedimentos permanentes.

Implantação de Peso de Ouro (Carregamento de Pálpebra Superior)

A implantação de peso de ouro é o procedimento mais comumente realizado para lagoftalmo paralítico. Um peso precisamente calibrado (ouro ou platina, 0,6–2,0 g — selecionado pelo teste de peso externo pré-operatório) é colocado no espaço pretarsal da pálpebra superior através de uma incisão na dobra da pálpebra. O peso aumenta o fechamento palpebral auxiliado pela gravidade; conforme o paciente relaxa o levantador, o peso fecha a pálpebra.

• Altamente eficaz para fechamento diurno; menos eficaz para lagoftalmo noturno (paciente em decúbito, gravidade menos útil)
• Reversível — o peso pode ser removido ou substituído se a função se recuperar ou se a seleção do peso foi subótima
• Complicações incluem migração do implante (1–5%), visibilidade através da pele palpebral fina e ptose se muito pesado
• Platina é usada em pacientes com alergia conhecida ao ouro e possui um perfil menor para peso equivalente

Tarsorrafia

A tarsorrafia estreita a fissura palpebral através da sutura das margens das pálpebras superior e inferior juntas no canto lateral (tarsorrafia lateral) ou, raramente, medialmente. É o procedimento mais durável e confiável para proteção corneana, mas é o mais disruptivo visualmente e esteticamente.

• Tarsorrafia lateral — fecha 3–8 mm da fissura lateral; reduz a área corneana exposta sem obstruir o eixo visual; pode ser realizada sob anestesia local
• Tarsorrafia temporária — sutures colocadas sem excisão de tecido; reversível quando a paralisia se resolve
• Tarsorrafia permanente — inclui excisão de uma faixa de margem palpebral para criar uma aderência durável; usada para lagoftalmo permanente
• Indicada quando o peso de ouro é insuficiente, quando o fenômeno de Bell está ausente, ou quando o lagoftalmo é combinado com olho seco grave ou ceratopatia neurotrófica

Procedimentos de Pálpebra Inferior

A paralisia do nervo facial frequentemente produz ectrópio concomitante de pálpebra inferior e exposição escleral que piora a exposição. Os procedimentos de pálpebra inferior podem ser combinados com carregamento de pálpebra superior:

• Cantoplastia / cantopexy — aperta o tendão cantal inferior para elevar e suportar a margem da pálpebra inferior
• Enxerto espaçador de pálpebra inferior — palato duro ou derme acelular enxertado na lâmela posterior para elevar a margem da pálpebra inferior e reduzir a exposição escleral inferior
• Levantamento da face média — corrige o descenso malar que contribui para o caimento da pálpebra inferior em paralisia de longa duração

Manejo da Pálpebra Inferior Paralítica

Em paralisia do nervo facial grave ou de longa duração, a pálpebra inferior sofre ectrópio progressivo e descenso devido à fraqueza do orbicular, gravidade e atrofia de denervação da face média. Isso cria uma fissura palpebral ampla que não pode ser totalmente protegida apenas por procedimentos de pálpebra superior. Um plano de tratamento abrangente normalmente aborda ambas as pálpebras: peso de pálpebra superior (ou, menos comumente, mola palpebral) para fechamento, e cantoplastia de pálpebra inferior ou enxerto espaçador para suporte.