Trauma

Trauma Periokular

Trauma periokular mencakup cedera pada kelopak mata, rongga orbita, dan sistem lakrimal. Karena kelopak mata melindungi bola mata dan rongga orbita menampung saraf optik, trauma periokular yang tampak ringan pun dapat berdampak besar pada penglihatan. Prioritas awal pada setiap trauma periokular adalah menyingkirkan cedera bola mata sebelum melanjutkan perbaikan kelopak mata atau orbita. Ruptur bola mata memerlukan pemeriksaan oftalmologi segera; eksplorasi luka harus ditunda sampai bola mata dinilai dan dilindungi.

Fraktur Dasar Orbita

Fraktur dasar orbita terjadi akibat trauma tumpul pada daerah periorbita. Dasar orbita (atap sinus maksilaris) merupakan salah satu dinding orbita yang paling tipis dan paling sering patah, diikuti oleh dinding medial yang berdekatan dengan sinus etmoid. Dinding medial (lamina papirasea) sebenarnya lebih tipis, tetapi ditopang oleh septa sel udara etmoid, sehingga dasar orbita yang relatif kurang tertopang cenderung patah lebih dulu. Saat gaya diberikan pada orbita, tekanan intraorbita meningkat tajam sehingga dinding yang paling lemah patah ke arah luar menuju sinus di sebelahnya — suatu mekanisme dekompresi yang dapat melindungi bola mata dari cedera yang lebih serius.

Jenis-Jenis Fraktur Orbita

• Fraktur blowout murni — fraktur terbatas pada dinding orbita tanpa keterlibatan tepi orbita; tepi orbita tetap utuh. Paling sering mengenai dasar atau dinding medial. Lemak dan kadang otot mengalami herniasi ke dalam sinus di sebelahnya.
• Fraktur tepi orbita — fraktur mengenai tepi orbita itu sendiri; sering berkaitan dengan fraktur kompleks zigomatikomaksilaris (ZMC), fraktur sinus frontalis, atau pola LeFort.
• Fraktur trapdoor — varian greenstick yang paling sering terjadi pada anak; tulang melentur lalu kembali ke posisi semula, sehingga menjepit isi orbita di dalam garis fraktur. Anak dapat menunjukkan tanda luar yang minimal, namun datang dengan hambatan berat pada gerakan melihat ke atas, mual, dan bradikardia (“refleks okulokardiak”). Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan bedah — perbaikan segera dalam 24–48 jam diperlukan untuk mencegah kontraktur iskemik pada otot rektus inferior yang terjepit.

Mekanisme Cedera

Tiga teori klasik menjelaskan bagaimana benturan tumpul mematahkan dasar orbita yang tipis:

Temuan Klinis

• Enoftalmos — bola mata bergeser ke belakang akibat bertambahnya volume orbita; dapat tertunda 2–4 minggu seiring menghilangnya edema
• Hipoglobus — bola mata bergeser ke bawah pada fraktur dasar orbita yang besar
• Diplopia — akibat otot terjepit, cedera otot langsung, atau edema periorbita yang membatasi gerakan mata; sebagian besar membaik dengan sendirinya seiring berkurangnya pembengkakan
• Hipestesia saraf infraorbita — mati rasa pada pipi, kelopak mata bawah, dan gusi atas akibat cedera pada saraf infraorbita yang melintasi dasar orbita
• Emfisema subkutan — udara di jaringan periorbita akibat hubungan dengan sinus; pasien harus diinstruksikan untuk tidak membuang ingus, karena membuang ingus dengan kuat jarang dapat menyebabkan peningkatan tekanan orbita mendadak yang mengancam penglihatan dan memerlukan penanganan darurat
• Ekimosis dan edema periorbita — memar periorbita bilateral (“raccoon eyes”) pada fraktur tepi orbita dapat mengarah pada fraktur dasar tengkorak

Pencitraan

CT orbita pada bidang koronal dan aksial dengan jendela tulang dan jaringan lunak adalah pemeriksaan pilihan. Potongan koronal paling baik memperlihatkan fraktur dasar dan dinding medial serta otot yang terjepit. Temuan CT memandu perencanaan bedah: ukuran dan lokasi fraktur, derajat herniasi lemak atau otot, dan adanya fragmen tulang di dalam sinus.

Indikasi dan Waktu Pembedahan

Tidak semua fraktur orbita memerlukan pembedahan. Perbaikan diindikasikan pada:

• Diplopia bergejala yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa perbaikan, terutama dengan uji forced duction positif yang memastikan adanya penjepitan mekanis
• Enoftalmos bermakna secara klinis (>2 mm) atau hipoglobus yang menimbulkan masalah fungsional atau kosmetik
• Fraktur dasar orbita yang besar (> 50% dari dasar orbita) yang memprediksi enoftalmos lambat, bahkan tanpa gejala saat ini
• Fraktur trapdoor dengan otot terjepit — perbaikan segera dalam 24–48 jam

Untuk fraktur non-darurat, sebagian besar ahli bedah lebih suka menunggu 10–14 hari agar edema mereda sebelum perbaikan. Dasar orbita biasanya diakses melalui sayatan transkonjungtiva (tersembunyi di dalam kelopak mata, tidak meninggalkan bekas luka kulit yang terlihat). Isi orbita yang mengalami herniasi dikembalikan, dan fraktur ditutup dengan plat rekonstruksi — polietilen berpori, mesh titanium, atau bahan yang dapat diserap tubuh, tergantung ukuran defek.

Trauma Lakrimal

Laserasi kanalikulus disebabkan oleh trauma pada kelopak mata bagian medial — umumnya akibat gigitan anjing, cakaran kuku, atau trauma tumpul yang menyebabkan avulsi daerah kantus medial. Kanalikulus bawah secara tradisional dianggap menyalurkan sebagian besar drainase air mata, dan laserasi kanalikulus bawah lebih sering terjadi; namun, penelitian modern menunjukkan bahwa kedua kanalikulus berkontribusi besar terhadap drainase, sehingga perbaikan dianjurkan pada setiap laserasi kanalikulus, baik atas maupun bawah. Setiap laserasi di sebelah medial punctum harus dievaluasi untuk melihat adanya keterlibatan kanalikulus melalui pemeriksaan slit-lamp atau probing dengan pembesaran.

Perbaikan primer dengan intubasi stent silikon dilakukan dalam 24–48 jam bila memungkinkan. Stent mempertahankan lumen kanalikulus selama proses penyembuhan dan dilepas setelah 3–6 bulan. Bila kedua kanalikulus terputus atau kantong lakrimal rusak, dacryocystorhinostomy (DCR) mungkin diperlukan untuk memulihkan drainase. Lihat halaman Sistem Lakrimal untuk informasi rinci tentang teknik perbaikan dan anatomi.

Laserasi Kelopak Mata

Laserasi kelopak mata diklasifikasikan berdasarkan kedalaman (sebagian vs. seluruh ketebalan), keterlibatan tepi kelopak, dan keterlibatan kanalikulus. Jaringan kelopak mata memiliki vaskularisasi yang sangat baik — bahkan jaringan yang tampak tidak layak hidup sebaiknya dipertahankan bila memungkinkan.

Evaluasi

• Cedera bola mata harus disingkirkan terlebih dahulu — jangan melakukan probing pada luka atau menekan sebelum penilaian bola mata selesai
• Keterlibatan tepi kelopak — setiap laserasi yang melewati atau dekat garis abu-abu (gray line) memerlukan perbaikan berlapis yang cermat untuk mencegah takik, trichiasis, atau entropion
• Laserasi medial — setiap laserasi di sebelah medial punctum harus dianggap mengenai kanalikulus sampai terbukti sebaliknya
• Lemak terlihat di dalam luka — menandakan penetrasi melalui septum orbita; prolaps lemak orbita menandakan kemungkinan cedera posterior
• Ptosis saat datang — dapat menandakan cedera aponeurosis levator yang memerlukan perbaikan saat penutupan laserasi

Prinsip Perbaikan

• Irigasi dan debridemen kotoran secara menyeluruh; profilaksis antibiotik untuk luka yang terkontaminasi, dan profilaksis tetanus diperbarui sesuai indikasi
• Laserasi kelopak mata seluruh ketebalan diperbaiki secara berlapis: lempeng tarsal (lamela posterior) terlebih dahulu, kemudian kulit dan orbikularis (lamela anterior); tepi kelopak memerlukan penyelarasan yang tepat pada garis abu-abu, pertemuan mukokutan, dan garis bulu mata untuk mencegah takik atau bulu mata yang tumbuh salah arah
• Avulsi jaringan — bahkan jembatan kecil jaringan yang masih menempel harus dipertahankan; kehilangan jaringan yang signifikan mungkin memerlukan rekonstruksi bertahap dengan flap advancement atau graft
• Gigitan anjing menyebabkan cedera remuk dan avulsi yang signifikan; profilaksis antibiotik yang mencakup Pasteurella multocida dan Capnocytophaga sangat penting; perbaikan primer sering memungkinkan berkat vaskularisasi kelopak mata yang sangat baik, meskipun luka yang sangat terkontaminasi atau datang terlambat mungkin memerlukan penutupan tertunda atau bertahap