Lagoftalmos

Lagoftalmos

Lagoftalmos adalah penutupan kelopak mata yang tidak sempurna atau tidak terjadi sama sekali. Ketika kelopak mata tidak dapat menutup sepenuhnya, kornea dan konjungtiva terpapar penguapan, pengeringan, dan trauma — yang menyebabkan keratopati paparan yang dapat berkembang dari erosi punctata hingga ulkus kornea, jaringan parut, dan kehilangan penglihatan permanen.

Tingkat keparahan paparan kornea bergantung pada tiga faktor: derajat lagoftalmos (berapa milimeter mata gagal menutup), frekuensi berkedip (yang menyebarkan lapisan air mata), dan kualitas lapisan air mata (pelumasan). Fenomena Bell’s — refleks normal yang memutar bola mata ke atas saat mencoba menutup mata — memberikan sedikit perlindungan, tetapi keberadaannya tidak menghilangkan risiko paparan.

Penyebab

Lagoftalmos disebabkan oleh kegagalan neuromuskular dalam penutupan kelopak mata atau hambatan mekanis yang mencegah penutupan meskipun fungsi otot masih utuh.

Kelumpuhan Saraf Fasialis (CN VII)

Kelumpuhan saraf fasialis adalah penyebab yang paling umum. Saraf fasialis mempersarafi otot orbikularis okuli — otot yang menutup kelopak mata. Kelumpuhan menyebabkan lagoftalmos (gagal menutup), ektropion (kelopak bawah turun), ptosis alis, dan hilangnya refleks berkedip normal.

• Bell’s palsy — kelumpuhan CN VII perifer idiopatik; mencakup ≈ 70% kasus; sebagian besar pulih dalam 6 bulan, tetapi 15–30% masih mengalami kelemahan sisa
• Herpes zoster oticus (sindrom Ramsay Hunt) — reaktivasi VZV di ganglion genikulatum; pemulihan kurang sempurna dibandingkan Bell’s palsy; berkaitan dengan vesikel di telinga dan gangguan pendengaran
• Trauma — fraktur tulang temporal, laserasi wajah, atau iatrogenik (operasi parotis, pengangkatan neuroma akustik)
• Tumor — tumor kelenjar parotis, neuroma akustik, massa sudut serebelopontin, dan kolesteatoma
• Lesi sentral — stroke, multipel sklerosis; lesi neuron motorik atas tidak mengenai otot dahi (representasi kortikal bilateral)
• Penyakit Lyme — kelumpuhan CN VII bilateral merupakan ciri khas neuroborreliosis Lyme
• Sindrom Möbius — kelumpuhan CN VI dan CN VII bilateral bawaan

Penyebab Non-Neurogenik

• Penyakit mata tiroid (Graves’) — retraksi kelopak atas mencegah penurunan penuh dan kontak dengan kelopak bawah
• Proptosis (penyebab apa pun) — bola mata menonjol melewati tepi orbita; kelopak tidak dapat menutupinya
• Lagoftalmos sikatrisial — jaringan parut pada lamela anterior (kulit dan orbikularis) akibat luka bakar, trauma, operasi sebelumnya, atau sindrom Stevens-Johnson memendekkan dimensi vertikal dan mencegah penutupan
• Lagoftalmos nokturnal — penutupan tidak sempurna saat tidur; sering idiopatik; pasien tidak menyadarinya tetapi terbangun dengan mata kering dan teriritasi

Evaluasi

Evaluasi klinis mengukur derajat paparan dan menilai risiko pada kornea:

• Pengukuran lagoftalmos — jarak celah antara kelopak mata saat menutup ringan dan menutup paksa, dalam milimeter. Penutupan ringan mensimulasikan kedipan fisiologis; penutupan paksa menunjukkan cadangan yang tersedia untuk melindungi kornea
• Fenomena Bell’s — bola mata berputar ke atas saat mencoba menutup, sehingga kornea berada di bawah kelopak atas; melindungi dari paparan pada banyak pasien
• Sensasi kornea — pasien dengan herpes zoster atau neuroma akustik sering mengalami keterlibatan CN V (trigeminal) secara bersamaan, yang menurunkan sensasi kornea dan sangat meningkatkan risiko ulserasi (keratopati neurotrofik)
• Pemeriksaan slit-lamp — mendokumentasikan keratopati punctata (kornea bagian bawah), erosi epitel, infiltrat, atau ulserasi
• Tes Schirmer / penilaian lapisan air mata — mata kering yang menyertai secara nyata memperburuk risiko paparan
• Posisi kelopak mata bawah — kelumpuhan saraf fasialis sering menyebabkan ektropion kelopak bawah secara bersamaan, yang menurunkan fungsi pompa lakrimal dan membuka forniks konjungtiva inferior terhadap udara

Penanganan

Penanganan disesuaikan dengan tingkat keparahan lagoftalmos, perkiraan durasi (kelumpuhan sementara vs. permanen), dan derajat gangguan kornea. Tujuannya adalah memulihkan lapisan air mata yang berfungsi di seluruh permukaan kornea pada setiap kedipan.

Penanganan Medis (Lini Pertama)

Semua pasien dengan lagoftalmos memerlukan terapi pelumasan. Protokol ditingkatkan berdasarkan tingkat keparahan:

• Air mata buatan bebas pengawet — setiap 1–2 jam saat terjaga; pengawet menyebabkan toksisitas kornea pada pemberian yang sering
• Salep pelumas sebelum tidur — bertahan lebih lama; penting untuk paparan saat malam hari; mengaburkan penglihatan sehingga hanya digunakan saat tidur
• Ruang kelembapan (moisture chamber) — lingkungan mikro yang lembap di atas mata (plester, kacamata renang, atau ruang khusus) mengurangi kehilangan air mata akibat penguapan; paling efektif untuk lagoftalmos nokturnal
• Pemlesteran kelopak mata — plester kelas medis dipasang secara vertikal di atas kelopak yang tertutup pada malam hari; sederhana dan efektif untuk kelumpuhan sementara; hindari iritasi kulit
• Lensa kontak sklera — menciptakan reservoir cairan di atas kornea; digunakan untuk keratopati berat ketika operasi ditunda

Pemberat Kelopak Mata Eksternal (Sementara)

Pemberat eksternal dari emas atau platinum (0,6–2,0 g) dapat direkatkan pada kulit pretarsal kelopak atas untuk membantu penurunan kelopak. Pemberat ini digunakan untuk menentukan berat yang optimal sebelum implantasi, menguji toleransi pasien, dan sebagai tindakan sementara sambil menunggu pemulihan saraf. Penggunaan jangka panjang tidak praktis.

Penatalaksanaan Bedah

Pembedahan diindikasikan bila terapi medis gagal mencegah perburukan kornea atau bila lagoftalmos diperkirakan menetap. Waktu pelaksanaannya disesuaikan dengan kondisi masing-masing pasien — pada Bell’s palsy, sebagian besar dokter bedah menunggu 6–12 bulan untuk melihat kemungkinan pemulihan spontan sebelum melakukan prosedur permanen.

Implantasi Pemberat Emas (Pemberat Kelopak Mata Atas)

Implantasi pemberat emas adalah prosedur yang paling sering dilakukan untuk lagoftalmos paralitik. Sebuah pemberat yang dikalibrasi secara tepat (emas atau platinum, 0,6–2,0 g — dipilih melalui uji pemberat eksternal sebelum operasi) ditempatkan di ruang pretarsal kelopak mata atas melalui sayatan pada lipatan kelopak mata. Pemberat ini membantu penurunan kelopak mata dengan bantuan gravitasi; saat pasien merelaksasi otot levator, pemberat akan menutup kelopak mata.

• Sangat efektif untuk penutupan mata di siang hari; kurang efektif untuk lagoftalmos nokturnal (pasien berbaring telentang, gravitasi kurang membantu)
• Dapat dibalik — pemberat dapat diangkat atau diganti bila fungsi pulih atau pemilihan berat kurang tepat
• Komplikasi meliputi pergeseran implan (1–5%), implan terlihat melalui kulit kelopak mata yang tipis, dan ptosis bila pemberat terlalu berat
• Platinum digunakan pada pasien dengan alergi emas yang diketahui dan memiliki profil yang lebih kecil untuk berat yang setara

Tarsorafi

Tarsorafi mempersempit fisura palpebra dengan menjahit tepi kelopak mata atas dan bawah bersama-sama pada kantus lateral (tarsorafi lateral) atau, jarang, di sisi medial. Prosedur ini paling tahan lama dan andal untuk melindungi kornea, tetapi paling mengganggu dari segi penglihatan dan kosmetik.

• Tarsorafi lateral — menutup 3–8 mm fisura lateral; mengurangi area kornea yang terpapar tanpa menghalangi sumbu penglihatan; dapat dilakukan dengan anestesi lokal
• Tarsorafi sementara — jahitan dipasang tanpa pengangkatan jaringan; dapat dibalik bila kelumpuhan membaik
• Tarsorafi permanen — mencakup pengangkatan sebagian tepi kelopak mata untuk membentuk perlekatan yang tahan lama; digunakan untuk lagoftalmos permanen
• Diindikasikan bila pemberat emas tidak mencukupi, bila fenomena Bell tidak ada, atau bila lagoftalmos disertai mata kering berat atau keratopati neurotrofik

Prosedur Kelopak Mata Bawah

Kelumpuhan saraf fasialis sering menimbulkan ektropion kelopak mata bawah dan sklera tampak berlebih secara bersamaan, yang memperburuk paparan kornea. Prosedur kelopak mata bawah dapat dikombinasikan dengan pemberat kelopak mata atas:

• Kantoplasti / kantopeksi — mengencangkan tendon kantus kelopak mata bawah untuk mengangkat dan menyokong tepi kelopak mata bawah
• Cangkok spacer kelopak mata bawah — palatum durum atau dermis aselular dicangkokkan ke lamela posterior untuk menaikkan tepi kelopak mata bawah dan mengurangi sklera inferior yang tampak
• Midface lift — mengoreksi penurunan area malar yang berkontribusi pada kendurnya kelopak mata bawah pada kelumpuhan yang telah lama berlangsung

Penanganan Kelopak Mata Bawah Paralitik

Pada kelumpuhan saraf fasialis yang berat atau berlangsung lama, kelopak mata bawah mengalami ektropion dan penurunan progresif akibat kelemahan otot orbikularis, gravitasi, dan atrofi denervasi pada wajah bagian tengah. Hal ini menciptakan fisura palpebra yang lebar dan tidak dapat dilindungi sepenuhnya hanya dengan prosedur kelopak mata atas. Rencana terapi yang komprehensif biasanya menangani kedua kelopak mata: pemberat kelopak mata atas (atau, yang lebih jarang, palpebral spring) untuk penutupan, serta kantoplasti kelopak mata bawah atau cangkok spacer untuk penyangga.