Rosacea

מה היא רוזאציה

רוזאציה היא מצב עור כרוני דלקתי המשפיע בעיקר על האזור המרכזי של הפנים — האף, הלחיים, הסנטר והמצח. היא מתאפיינת בעדינות מתמשכת, כלים דם גלויים, פפולות דלקתיות ופוסטולות, ובמקרים מתקדמים, שינויים בעור פימטוזי (עיבוי רקמה). חשוב לכירurgeons אופתלמופלסטיים, מעורבות עיינית נפוצה, המתרחשת בכ-30-70% מהחולים עם רוזאציה עוריתית בהתאם למחקר, וגורמת לבעיות בעפעף ובמשטח העין שעלולות להוביל לאיום על הראייה אם לא מטופלות.

תת-סוגים של רוזאציה

החברה הלאומית לרוזאציה סיווגה בעבר את הרוזאציה לארבעה תת-סוגים, שעלולים להיות קיימים בו-זמנית באותו חולה (החברה עברה למסגרת מבוססת פנוטיפ בשנת 2017, אך תת-הסוגים נותרים קיצור דרך קליני שימושי):

• תת-סוג 1 — Erythematotelangiectatic (ETR): עדינות מרכזית בעפעפיים מתמשכת, סימול פנים, טלנג'יקטזיות גלויות. הצורה השכיחה ביותר. עור רגיש נוטה לעקצוץ. מטופל בעזרת ברימוניידין טופיקאלי (Mirvaso), אוקסימטאזולין (Rhofade), לייזר ו-IPL.
• תת-סוג 2 — Papulopustular: פפולות ופוסטולות דומות לאקנה על רקע של עדינות מרכזית בעפעפיים. לעתים קרובות מבולבלת עם אקנה וולגריס — מובחנת בהעדר קומדונות (שחורות/לבנות) ברוזאציה. מטופל עם ג'ל מטרונידזול, חומצה אזלאית, קרם איברמקטין (Soolantra), דוקסיציקלין.
• תת-סוג 3 — Phymatous: עיבוי עור עם שינויים משטח לא סדירים; השפעה הנפוצה ביותר על האף (rhinophyma). הנגרמת על ידי היפרפלזיה של בלוטות סבאaceous ופיברוזיס. מטופל בצורה כירורגית עם resurfacing בלייזר CO₂ או debulking כירורגי.
• תת-סוג 4 — Ocular Rosacea: עין ומעורבות עפעף — מכוסה בפירוט להלן.

רוזאציה עיינית

רוזאציה עיינית היא תת-הסוג הרלוונטי ביותר מנקודת מבט של אופתלמופלסטיקה. היא יכולה להקדים, ללוות, או לעקוב אחר ביטויים עוריים — וחלק מהחולים יש רוזאציה עיינית מבודדת ללא מעורבות עור ברורה, מה שהופך את האבחנה לקשה.

ביטויי עפעף

• דלקת בעפעפיים כרונית: דלקת מתמשכת בקצה העפעף, קרום, וטלנג'יקטזיות של קצה העפעף
• תפקוד לקוי של בלוטות מייבום: MGD כמעט אוניברסלי ברוזאציה עיינית — הפרשות מעוקלות, פתחים חסומים, וניוון בלוטות מייבום מתקדם
• Chalazia: Chalazia חוזרים הם אות הכרות של MGD הקשור לרוזאציה
• Hordeola (styes): Styes חיצוניים חוזרים מדלקת בעפעפיים קדמית קשורה
• טלנג'יקטזיות periocular: כלים דם מורחבים גלויים בקצה העפעף ובעור periocular

ביטויי משטח עיני

• Conjunctivitis: Hyperemia, הפרשה; עשוי להיות פפילארי
• עיניים יבשות: מ-MGD-related tear film instability ומחסור בשומן
• Keratitis: מעורבות קרניאלית שנעה מ-superficial punctate keratopathy לצמיחת כלים דם היקפית, infiltrates, ו — במקרים חמורים — ניתוק קרניאלי (keratolysis) וחדירה. Keratitis של רוזאציה עיינית היא סיבה מובילה לאובדן ראייה ברוזאציה.
• Episcleritis ו-scleritis (פחות שכיח)

אבחנה

אבחנה של רוזאציה היא קלינית. רוזאציה עיינית מאובחנת על בסיס:

• היסטוריה של תסמיני עפעף אופייניים (שריפה, דמעות, תחושת גוף זר, chalazia חוזרים)
• ממצאי slit lamp: כלים דם telangiectatic בקצה העפעף, pores מייבום חסומים, הפרשה מעוקלת, tear break-up time מופחת, צביעת קרניאלית
• בדיקת עור: עדינות מרכזית בעפעפיים או טלנג'יקטזיות, אפילו אם קלה
• אי-כללות של סיבות אחרות של דלקת בעפעפיים (staphylococcal, Demodex, seborrheic)

Meibography חושף ניוון בלוטות מתקדם במקרים כרוניים.

טיפול

טיפול ברוזאציה דורש ניהול בו-זמני של מחלה עורית ועיינית. surgeons אופתלמופלסטיים מנהלים רוזאציה עיינית; dermatologists מנהלים ביטויים בעור — לעתים קרובות בעזרה משותפת.

טיפול ברוזאציה עיינית

• היגיינת עפעף: דחיסות חמות, עיסוי עפעף, שפשוף עפעף — הבסיס של ניהול MGD. שגרה יומית.
• דוקסיציקלין בעל פה: טיפול מערכתי בשורה ראשונה לרוזאציה עיינית, הפועל דרך השפעה אנטי-דלקתית על תפקוד בלוטות מייבום ללא קשר לפעילות אנטיביוטית. משום שההטבה היא אנטי-דלקתית ולא אנטיבקטריאלית, מינון תת-אנטימיקרוביאלי — 20 מ"ג פעמיים ביום, או 40 מ"ג modified-release (Oracea) — לעתים קרובות עדיף ומקטין סיכון עמידות אנטיביוטית; קורס קונבנציונלי של 50-100 מ"ג יומי הוא חלופה. Azithromycin היא חומר חלופי.
• Cyclosporine טופיקאלי (Restasis, Cequa): מפחית דלקת משטח עיני; מצוין לעיניים יבשות וkeratitis קשורים.
• Azithromycin טופיקאלי (AzaSite): יישום בקצה העפעף מפחית דלקת בלוטות מייבום.
• Intense Pulsed Light (IPL): מיושם על העור periocular, IPL מפחית טלנג'יקטזיות periocular, מקטין עומס Demodex, ומשפר תפקוד בלוטות מייבום. הוכחה מתפתחת תומכת IPL כטיפול עזר יעיל לרוזאציה עיינית ו-MGD. סדרה של 3-4 טיפולים.
• LipiFlow או thermal pulsation: ביטוי בלוטות מייבום לניקוי בלוטות חסומות.
• סטרואידים טופיקאליים / cyclosporine: לעבור חריף עם keratitis או conjunctivitis; בשימוש קצר טווח תחת פיקוח רופא עם ניטור ללחץ עיני מוגבר וקטרקט, והימנע כאשר מדבקת keratitis חשודה.

טיפול ברוזאציה עורית

• טיפולים טופיקאליים: Metronidazole 0.75-1% gel/cream; חומצה אזלאית 15% gel (Finacea); ivermectin 1% cream (Soolantra — מפחית התיישבות Demodex); brimonidine 0.33% gel (Mirvaso) או oxymetazoline 1% cream (Rhofade) לעדינות/flushing.
• אנטיביוטיקה בעל פה: Doxycycline (40-100 מ"ג) או azithromycin לרוזאציה papulopustular.
• לייזר ווסקולרי / IPL: KTP (532 ננומטר), pulsed dye laser (595 ננומטר), או Nd:YAG (1064 ננומטר) לטלנג'יקטזיות וחום diffuse. IPL מספק טיפול ברוחב-ספקטרום של אדמומיות וצבע.
• CO₂ laser / surgical debulking: ל-rhinophyma — ablative resurfacing או tangential excision כדי לשחזר קווי מתאר אף.
• Isotretinoin (Accutane): לרוזאציה papulopustular חמורה וקשיחה; באופן משמעותי מפחית פעילות sebaceous. יכול לגרום או להחמיר יבוש משטח עיני וחוסר תפקוד בלוטות מייבום. דורש מניעת הריון קפדנית.

טריגרים וסגנון חיים

לרוזאציה אין ריפוי — ניהול מתמקד בשליטה בתסמינים והימנעות מטריגרים. טריגרים נפוצים שמחמירים את הflushing והדלקת:

• חשיפה לשמש — קרינת UV היא טריגר שכיח מאוד; קרם הגנה מהשמש SPF 30+ ברוחב-ספקטרום יומי מומלץ בחוזקה
• חום (משקאות חמים, סאונה, מקלחות חמות)
• מאכלים חריפים, אלכוהול (במיוחד יין אדום)
• תרגול וסטרס רגשי
• מוצרים טופיקאליים מסוימים — מוצרים מבוססי אלכוהול, ניחוחות, גירוי
• תרופות מסוימות — ניאצין, סטרואידים טופיקאליים (שגורמים לflushing rebound)

שגרת טיפול בעור עדינה וללא ניחוח עם קרם הגנה מהשמש פיזיקלי (מינרלי) מומלצת לכל חולי רוזאציה.