Rosacea

מהו רוזציאה

רוזציאה היא מצב עור כרוני דלקתי המשפיע בעיקר על מרכז הפנים — האף, הלחיים, הסנטר והמצח. היא מאופיינת בגימום מתמשך, כלים דם נראים לעין, פפולות ופוסטולות דלקתיות, ובמקרים מתקדמים, שינויים בעור פיימטוזי (עיבוי רקמה). חשוב לכירurgים אוקולופלסטיים, כי התחזוקה בעיניים נפוצה, המתרחשת בכ-30–70% מחולים עם רוזציאה עורית בהתאם למחקר, וגורמת למחלת עפעפיים ומחלת משטח עיניים שעלולה לאיים על הראייה אם לא תטופל.

תת-טיפוסים של רוזציאה

החברה הלאומית לרוזציאה סיווגה בעבר את הרוזציאה לארבעה תת-טיפוסים, אשר עשויים להתקיים באותו מטופל (החברה עברה למסגרת מבוססת פנוטיפ בשנת 2017, אך התת-טיפוסים נותרו קיצור קליני שימושי):

• תת-טיפוס 1 — אריתמטוטלנגיאקטטי (ETR): גימום מרכזי מתמשך בפנים, בהיקים, טלנגיאקטזיות נראות לעין. הצורה הנפוצה ביותר. עור רגיש הנוטה לעקצוץ. טיפול עם ברימונידין טופיקלי (Mirvaso), אוקסימטזולין (Rhofade), לייזר ו-IPL.
• תת-טיפוס 2 — פפולופוסטולרי: פפולות ופוסטולות דומות לאקנה על רקע של אריתמה מרכזית בפנים. לעתים קרובות מבולבל עם אקנה וולגריס — מובחן בהיעדר קומדונים (ראשים שחורים/לבנים) ברוזציאה. טיפול עם ג'ל מטרונידזול, חומצה אזלאית, קרם איברמקטין (Soolantra), דוקסיציקלין.
• תת-טיפוס 3 — פיימטוס: עיבוי עור עם שינויים במשטח לא סדיר; בעיקר משפיע על האף (רינופימה). נגרם על ידי יתר גדילת בלוטות שומן ופיברוזיס. טיפול כירורגי עם פילינג לייזר CO₂ או הסרה כירורגית.
• תת-טיפוס 4 — רוזציאה עינית: התחזוקה בעיניים ובעפעפיים — מכוסה בפירוט להלן.

רוזציאה עינית

רוזציאה עינית היא תת-הטיפוס המשמעותי ביותר מבחינה קלינית מנקודת מבט אוקולופלסטית. היא יכולה להקדים, ללוות או לעקוב אחר ביטויים עוריים — וחלק מהחולים יש רוזציאה עינית מבודדת ללא התחזוקה ברורה בעור, מה שהופך אבחון לאתגר.

ביטויים בעפעפיים

• בלפריטיס כרוני: דלקת מתמשכת בשולי העפעף, קרוסטה וטלנגיאקטזיות של שוליי העפעף
• ד"ישן מייבומיני: ד"ישן כמעט כונ-יוניברסלי ברוזציאה עינית — שיקום של הפרשות, חורים סתומים והנדלות מייבומיות מתקדמות
• כלליאזיה: כלליאזיה חוזרת היא סימן הנפוץ של ד"ישן הקשור לרוזציאה
• הורדיאולה (שפן): שפנים חיצוניים חוזרים מבלפריטיס קדמי קשור
• טלנגיאקטזיות פריאוקולריות: כלים מורחבים נראים לעין בשוליי העפעף וברקמת פריאוקולרית

ביטויים של משטח עיניים

• קוnjunctivitis: היפרמיה, הפרשות; אולי פפילרית
• עיניים יבשות: מחוסר עמידות בקרום הדמעות הקשור לד"ישן והיעדר ליפידים
• קרטיטיס: התחזוקה בקרנית בטווח מקרטופתיה פונקטואטית עילית ל-vascularization היקפית, חדירות ו— במקרים חמורים — דקדוק קרנית (קרטוליזיס) וחדירה. קרטיטיס רוזציאה עינית היא גורם מובילה לירידת ראייה ברוזציאה.
• אפיסקלריטיס וסקלריטיס (פחות נפוץ)

אבחון

אבחון רוזציאה הוא קליני. רוזציאה עינית מאובחנת על בסיס:

• היסטוריה של סימפטומים אופייניים בעפעפיים (בעירה, דמעות, תחושת גוף זר, כלליאזיה חוזרת)
• ממצאי סדק מנורה: כלים טלנגיאקטטיים בשולי העפעף, חורים מייבומיים סתומים, הפרשה משהומה, זמן שבירת הדמע מופחת, צביעה קרנית
• בדיקת עור: אריתמה או טלנגיאקטזיות מרכזיות בפנים, אפילו אם קלות
• השלכת גורמים אחרים לבלפריטיס (סטפילוקוקלית, Demodex, סבוריאה)

מייבוגרפיה חושפת הזלת בלוטות מתקדמת במקרים כרוניים.

טיפול

טיפול ברוזציאה דורש ניהול בו-זמני של מחלה עורית ועינית. כירurgים אוקולופלסטיים ניהל רוזציאה עינית; דרמטולוגים ניהל ביטויים בעור — לעתים קרובות בטיפול משותף.

טיפול ברוזציאה עינית

• היגיינת עפעף: דחיסות חמות, עיסוי עפעף, ניקוי עפעף — הבסיס של ניהול ד"ישן. שגרה יומית.
• דוקסיציקלין אוראלי (50–100 מ"ג יומי): טיפול מערכתי בדרגה ראשונה לרוזציאה עינית. השפעה אנטי-דלקתית על תפקוד בלוטות מייבומיות בלתי תלויה בפעילות אנטיביוטית. דוקסיציקלין בדוזה נמוכה (תת-אנטימיקרוביאלית) (Oracea 40 מ"ג) יעיל ומפחית סיכון התנגדות אנטיביוטית. אזיתרומיצין הוא חלופה.
• ציקלוספורין טופיקלי (Restasis, Cequa): מפחית דלקת משטח עיניים; מצויין לעיניים יבשות קרטיטיס קשור.
• אזיתרומיצין טופיקלי (AzaSite): יישום בשוליי העפעף מפחית דלקת בלוטות מייבומיות.
• אור דופק עוצמתי (IPL): מיושם על הרקמה פריאוקולרית, IPL מפחית טלנגיאקטזיות פריאוקולריות, מפחית עומס Demodex ומשפר תפקוד בלוטות מייבומיות. ראיות מתהוות תומכות IPL כטיפול משלים יעיל לרוזציאה עינית וד"ישן. סדרה של 3–4 טיפולים.
• LipiFlow או דחיסה תרמית: ביטוי בלוטות מייבומיות לפינוי בלוטות סתומות.
• סטרואידים טופיקליים / ציקלוספורין: להתלקחויות חריפות עם קרטיטיס או קוnjunctivitis; בשימוש לטווח קצר תחת פיקוח רופא עם ניטור לחץ תוך-עיני מוגבה והקטרקט, והימנע כאשר חשד לקרטיטיס זיהומי.

טיפול בעור רוזציאה

• טיפולים טופיקליים: ג'ל/קרם מטרונידזול 0.75–1%; חומצה אזלאית 15% ג'ל (Finacea); קרם איברמקטין 1% (Soolantra — מפחית יישוב Demodex); ג'ל ברימונידין 0.33% (Mirvaso) או קרם אוקסימטזולין 1% (Rhofade) לאריתמה/בהיקים.
• אנטיביוטיקה אוראלית: דוקסיציקלין (40–100 מ"ג) או אזיתרומיצין לרוזציאה פפולופוסטולרית.
• לייזר וסקולרי / IPL: KTP (532 ננ"מ), לייזר צבע דופקי (595 ננ"מ), או Nd:YAG (1064 ננ"מ) לטלנגיאקטזיות ואריתמה מפוזרת. IPL מספק טיפול בעל ספקטרום רחב של אדמומיות וצבע.
• דחיקת לייזר CO₂ / כירורגית: לרינופימה — הקרצה אבלטיבית או כריתה משיקולית להחזרת קו-מתאר אפי.
• איזוטרטינואין (Accutane): לרוזציאה פפולופוסטולרית חמורה וסורדת; משמעותית מפחית פעילות בלוטות שומן. יכול לגרום או להחמיר יובש משטח עיניים וד"ישן מייבומיני. דורש מניעת הריון קפדנית.

טריגרים וטבעון חיים

לרוזציאה אין ריפוי — הניהול מתמקד בשליטה בסימפטומים והימנע מטריגרים. טריגרים נפוצים המחמירים בהיקים וזלקת:

• חשיפה לשמש — קרינת UV היא טריגר נפוץ מאוד; קרם שמש בעל ספקטרום רחב SPF 30+ יומי מומלץ בחוזקה
• חום (משקאות חמים, סאונות, מקלחות חמות)
• אוכל תבליני, אלכוהול (במיוחד יין אדום)
• פעילות וחרדה רגשית
• מוצרים טופיקליים מסוימים — מוצרים המבוססים על אלכוהול, ריחות, גירויים
• תרופות מסוימות — ניאסין, סטרואידים טופיקליים (אשר גורמים להיקים חוזר)

שגרת טיפול עור עדינה, נטולת ריח עם קרם שמש פיזיקלי (מינרלי) מומלצת לכל חולי רוזציאה.