Lagophthalmos

לגופתלמוס (Lagophthalmos)

לגופתלמוס הוא סגירה חלקית או היעדר סגירה של העפעפיים. כאשר העפעף אינו יכול להיסגר במלואו, הקרנית והלחמית נחשפות להתאדות, ליובש ולחבלה — מה שמוביל לקרטופתיה מחשיפה שעלולה להתקדם משחיקות נקודתיות לכיב קרנית, צלקת ואובדן ראייה קבוע.

חומרת החשיפה הקרנתית תלויה בשלושה גורמים: מידת הלגופתלמוס (בכמה מילימטרים העין אינה נסגרת), קצב המצמוץ (המפזר את שכבת הדמע) ואיכות שכבת הדמע (סיכוך). תופעת Bell — הרפלקס התקין המסובב את גלגל העין כלפי מעלה בניסיון סגירה — מספקת הגנה מסוימת, אך נוכחותה אינה מבטלת את סיכון החשיפה.

גורמים

לגופתלמוס נובע מכשל נוירומוסקולרי של סגירת העפעף או מהגבלה מכנית המונעת סגירה על אף תפקוד שרירי תקין.

שיתוק עצב הפנים (CN VII)

שיתוק עצב הפנים הוא הגורם השכיח ביותר. עצב הפנים מעצבב את שריר ה-orbicularis oculi — השריר הסוגר את העפעף. שיתוק גורם ללגופתלמוס (כישלון בסגירה), אקטרופיון (צניחת העפעף התחתון), פטוזיס של הגבה ואובדן רפלקס המצמוץ התקין.

• שיתוק Bell — שיתוק היקפי אידיופתי של CN VII; מהווה ≈ 70% מהמקרים; מרבית המטופלים מחלימים תוך 6 חודשים אך ל-15–30% נותרת חולשה שיורית מסוימת
• Herpes zoster oticus (תסמונת Ramsay Hunt) — הפעלה מחדש של VZV בגנגליון הגניקולטי; ההחלמה פחות מלאה מאשר בשיתוק Bell; מלווה בשלפוחיות באוזן ובירידה בשמיעה
• חבלה — שברים בעצם הטמפורלית, חתכים בפנים, או יאטרוגני (ניתוח בלוטת הפרוטיד, כריתת נוירומה אקוסטית)
• גידולים — גידולי בלוטת הפרוטיד, נוירומה אקוסטית, גושים בזווית הצרבלופונטינית וכולסטאטומה
• נגעים מרכזיים — שבץ, טרשת נפוצה; נגעי נוירון מוטורי עליון חוסכים את שרירי המצח (ייצוג קורטיקלי דו-צדדי)
• מחלת ליים — שיתוק דו-צדדי של CN VII אופייני לנוירובורליוזיס ע"ש ליים
• תסמונת Möbius — שיתוק מולד דו-צדדי של CN VI ו-CN VII

גורמים שאינם נוירוגניים

• מחלת עיניים תירואידית (Graves) — נסיגת העפעף העליון מונעת ירידה מלאה ומגע עם העפעף התחתון
• פרופטוזיס (מכל סיבה) — גלגל העין בולט מעבר לשולי הארובה; העפעפיים אינם יכולים להיסגר עליו
• לגופתלמוס ציקטריציאלי — צלקת של הלמלה הקדמית (עור ו-orbicularis) בעקבות כוויות, חבלה, ניתוח קודם או תסמונת Stevens-Johnson מקצרת את המימד האנכי ומונעת סגירה
• לגופתלמוס לילי — סגירה חלקית במהלך השינה; לרוב אידיופתי; המטופלים אינם מודעים לכך אך מתעוררים עם עיניים יבשות ומגורות

הערכה

ההערכה הקלינית מכמתת את מידת החשיפה ומעריכה את הסיכון לקרנית:

• מדידת לגופתלמוס — המרווח בין העפעפיים בסגירה עדינה ובסגירה מאומצת, במילימטרים. סגירה עדינה מדמה מצמוץ פיזיולוגי; סגירה מאומצת מעידה על הרזרבה הזמינה להגנת הקרנית
• תופעת Bell — גלגל העין מסתובב כלפי מעלה בניסיון סגירה, וממקם את הקרנית מתחת לעפעף העליון; מגן מפני חשיפה אצל מטופלים רבים
• תחושת הקרנית — למטופלים עם הרפס זוסטר או נוירומה אקוסטית יש לעיתים קרובות מעורבות נלווית של CN V (טריגמינלי), המפחיתה את תחושת הקרנית ומגבירה דרמטית את הסיכון לכיב (קרטופתיה נוירוטרופית)
• בדיקת מנורת סדק — מתעדת קרטופתיה נקודתית (בקרנית התחתונה), שחיקות אפיתליאליות, תסנינים או כיב
• מבחן Schirmer / הערכת שכבת הדמע — יובש עיניים במקביל מחמיר משמעותית את סיכון החשיפה
• מיקום העפעף התחתון — שיתוק עצב הפנים גורם לעיתים קרובות לאקטרופיון נלווה של העפעף התחתון, המפחית את תפקוד משאבת הדמעות וחושף את מרחב הלחמית התחתון לאוויר

טיפול

הטיפול מדורג לפי חומרת הלגופתלמוס, משך הזמן הצפוי (שיתוק זמני לעומת קבוע) ומידת הפגיעה בקרנית. המטרה היא להחזיר שכבת דמע תפקודית על פני כל שטח הקרנית בכל מצמוץ.

טיפול תרופתי (קו ראשון)

כל המטופלים עם לגופתלמוס זקוקים לטיפול בסיכוך. הפרוטוקול מוסלם בהתאם לחומרה:

• דמעות מלאכותיות ללא חומרים משמרים — כל 1–2 שעות בשעות הערות; חומרים משמרים גורמים לרעילות לקרנית במתן תכוף
• משחה מסככת לפני השינה — זמן שהייה ארוך יותר; חיונית לחשיפה לילית; מטשטשת את הראייה ולכן משמשת רק בזמן שינה
• תא לחות — מיקרו-סביבה לחה מעל העין (סרט הדבקה, משקפי שחייה או תאים ייעודיים) מפחיתה איבוד דמעות מהתאדות; יעילה במיוחד בלגופתלמוס לילי
• הדבקת העפעף — סרט הדבקה רפואי המונח אנכית מעל העפעף הסגור בלילה; פשוט ויעיל בשיתוק זמני; יש להימנע מגירוי עורי
• עדשת מגע סקלרלית — יוצרת מאגר נוזלי מעל הקרנית; משמשת בקרטופתיה קשה כאשר הניתוח נדחה

משקולות עפעף חיצוניות (זמני)

ניתן להדביק משקולות זהב או פלטינה חיצוניות (0.6–2.0 גרם) לעור הפרה-טרסלי של העפעף העליון כדי לסייע לירידת העפעף. הן משמשות לזיהוי המשקל האופטימלי לפני ההשתלה, לבדיקת סבילות המטופל, וכאמצעי זמני בהמתנה להחלמת העצב. הן אינן מעשיות לשימוש ארוך טווח.

טיפול ניתוחי

ניתוח מומלץ כאשר הטיפול השמרני אינו מצליח למנוע התקדמות של פגיעה בקרנית או כאשר צפוי כי הלגופתלמוס יהיה קבוע. העיתוי נקבע באופן אישי — בשיתוק בל, רוב המנתחים ממתינים 6–12 חודשים להחלמה ספונטנית אפשרית בטרם ביצוע פרוצדורות קבועות.

השתלת משקולת זהב (העמסת העפעף העליון)

השתלת משקולת זהב היא ההליך הנפוץ ביותר עבור לגופתלמוס שיתוקי. משקולת מכוילת במדויק (זהב או פלטינה, 0.6–2.0 גרם — נבחרת באמצעות בדיקת משקולת חיצונית טרום-ניתוחית) מונחת בחלל הפרה-טרסאלי של העפעף העליון דרך חתך בקמט העפעף. המשקולת מגבירה את ירידת העפעף בסיוע כוח הכובד; כאשר המטופל מרפה את שריר המרים (levator), המשקולת סוגרת את העפעף.

• יעילה מאוד לסגירה בשעות היום; פחות יעילה עבור לגופתלמוס לילי (המטופל שוכב על הגב, כוח הכובד פחות מסייע)
• הפיכה — ניתן להסיר או להחליף את המשקולת אם התפקוד חוזר או אם בחירת המשקל לא הייתה אופטימלית
• סיבוכים כוללים נדידת השתל (1–5%), נראוּת דרך עור עפעף דק, וצניחת עפעף (ptosis) אם המשקולת כבדה מדי
• פלטינה משמשת במטופלים עם אלרגיה ידועה לזהב ובעלת פרופיל דק יותר עבור משקל זהה

טרסורפיה (Tarsorrhaphy)

טרסורפיה מצרה את חריץ העפעפיים על ידי תפירת שולי העפעף העליון והתחתון זה לזה בזווית העין הצידית (טרסורפיה לטרלית) או, לעיתים נדירות, בזווית הפנימית. זהו ההליך העמיד והאמין ביותר להגנה על הקרנית, אך גם המפריע ביותר מבחינה חזותית וקוסמטית.

• טרסורפיה לטרלית — סוגרת 3–8 מ"מ מהחריץ הצידי; מקטינה את שטח הקרנית החשוף מבלי לחסום את הציר הראייתי; ניתנת לביצוע בהרדמה מקומית
• טרסורפיה זמנית — תפרים ללא כריתת רקמה; הפיכה עם חלוף השיתוק
• טרסורפיה קבועה — כוללת כריתת רצועה משולי העפעף ליצירת הידבקות עמידה; משמשת בלגופתלמוס קבוע
• מומלצת כאשר משקולת הזהב אינה מספקת, כאשר תופעת Bell נעדרת, או כאשר הלגופתלמוס מלווה ביובש עיניים חמור או בקרטופתיה נוירוטרופית

ניתוחי עפעף תחתון

שיתוק עצב הפנים גורם לעיתים קרובות גם לאקטרופיון של העפעף התחתון ולחשיפת סקלרה המחמירה את החשיפה. ניתן לשלב ניתוחי עפעף תחתון עם העמסת העפעף העליון:

• קנתופלסטיה / קנתופקסיה — הידוק גיד הקנתוס של העפעף התחתון להרמה ותמיכה בשולי העפעף התחתון
• שתל מרווח לעפעף התחתון — חיך קשה או דרמיס א-תאי מושתל בלמלה האחורית להרמת שולי העפעף התחתון והפחתת חשיפת הסקלרה התחתונה
• מתיחת אמצע הפנים — מתקנת צניחת אזור עצם הלחי התורמת לרפיון העפעף התחתון בשיתוק ממושך

טיפול בעפעף התחתון המשותק

בשיתוק עצב פנים חמור או ממושך, העפעף התחתון עובר אקטרופיון וצניחה מתקדמים עקב חולשת שריר האורביקולריס, כוח הכובד, ואטרופיה על רקע דנרבציה של אמצע הפנים. נוצר חריץ עפעפיים רחב שאינו ניתן להגנה מלאה באמצעות ניתוחי עפעף עליון בלבד. תוכנית טיפול מקיפה מתייחסת בדרך כלל לשני העפעפיים: משקולת בעפעף העליון (או, בשכיחות נמוכה יותר, קפיץ עפעפי) לסגירה, וקנתופלסטיה או שתל מרווח בעפעף התחתון לתמיכה.