Trauma

Trauma périoculaire

Le trauma périoculaire englobe les blessures aux paupières, à l'orbite et au système lacrymal. Puisque les paupières protègent le globe et l'orbite contient le nerf optique, même un trauma périoculaire apparemment mineur peut avoir des conséquences visuelles importantes. La priorité initiale dans tout trauma périoculaire est d'exclure une blessure du globe avant de procéder à la réparation de la paupière ou de l'orbite. Un globe perforé nécessite une évaluation ophtalmologique urgente; l'exploration de la plaie doit être différée jusqu'à ce que le globe soit évalué et protégé.

Fractures du plancher orbitaire

Les fractures du plancher orbitaire résultent d'un trauma contondant à la région périorbitaire. Le plancher orbitaire (le toit du sinus maxillaire) est l'une des parois orbitaires les plus fines et se fracture le plus couramment, suivi par la paroi médiale adjacente au sinus ethmoïdal. La paroi médiale (lame criblée) est en réalité plus fine, mais elle est renforcée par les septas de cellules aériennes ethmoïdales, de sorte que le plancher relativement non soutenu a tendance à céder en premier. Lorsqu'une force est appliquée à l'orbite, la pression intraorhitaire augmente rapidement, causant la fracture de la paroi la plus faible vers l'extérieur dans le sinus adjacent — un mécanisme de décompression qui peut protéger le globe d'une blessure plus grave.

Types de fractures orbitaires

• Fracture blow-out pure — fracture limitée aux parois orbitaires sans atteinte du rebord; le rebord reste intact. Implique le plus couramment le plancher ou la paroi médiale. Le tissu adipeux et occasionnellement le muscle font hernie dans le sinus adjacent.
• Fracture du rebord orbitaire — la fracture implique le rebord orbitaire lui-même; souvent associée à des fractures du complexe zygomatico-maxillaire (CZM), des fractures du sinus frontal ou à des motifs de LeFort.
• Fracture en trappe — une variante de bois vert la plus courante chez les enfants; l'os se fléchit et se referme, emprisonnant le contenu orbitaire dans la fracture. Les enfants peuvent avoir des signes externes minimes mais se présenter avec une restriction sévère du regard vers le haut, des nausées et une bradycardie (« réflexe oculocardiaque »). Cela constitue une urgence chirurgicale — une réparation urgente dans les 24 à 48 heures est requise pour prévenir une contracture ischémique du muscle droit inférieur emprisonné.

Mécanisme de la blessure

Trois théories classiques expliquent comment un coup contondant fracture le plancher orbitaire fin:

Résultats cliniques

• Énophtalmos — déplacement postérieur du globe dû à l'augmentation du volume orbitaire; peut être retardé de 2 à 4 semaines à mesure que l'œdème se résorbe
• Hypoglobus — déplacement vers le bas du globe avec grandes fractures du plancher
• Diplopie — due à l'emprisonnement musculaire, à une blessure musculaire directe ou à l'œdème périorbitaire limitant le mouvement oculaire; la plupart se résout spontanément à mesure que le gonflement diminue
• Hypoesthésie du nerf infraorbitaire — engourdissement de la joue, de la paupière inférieure et de la gencive supérieure due à une blessure du nerf infraorbitaire alors qu'il traverse le plancher orbitaire
• Emphysème sous-cutané — air dans les tissus périorbitaires due à la communication sinusale; les patients doivent être informés de ne pas se moucher, car un soufflage forcé du nez peut rarement causer une augmentation soudaine et menaçante pour la vision de la pression orbitaire nécessitant des soins d'urgence
• Ecchymose et œdème périorbitaires — les ecchymoses périorbitaires bilatérales (« yeux de raton ») avec fractures du rebord orbitaire peuvent suggérer une fracture de la base du crâne

Imagerie

La tomodensitométrie des orbites en plans coronaux et axiaux avec fenêtres osseuses et des parties molles est l'examen de choix. La vue coronale démontre le mieux les fractures du plancher et de la paroi médiale et l'emprisonnement musculaire. Les résultats de la TDM guident la planification chirurgicale: taille et localisation de la fracture, degré d'hernie graisseuse ou musculaire, et présence de fragments osseux dans le sinus.

Indications et moment de l'intervention chirurgicale

Toutes les fractures orbitaires ne nécessitent pas une chirurgie. La réparation est indiquée pour:

• Diplopie symptomatique persistant au-delà de 2 semaines sans amélioration, particulièrement avec un test de duction forcée positif confirmant l'emprisonnement mécanique
• Énophtalmos cliniquement significatif (>2 mm) ou hypoglobus causant une préoccupation fonctionnelle ou esthétique
• Grande fracture du plancher (> 50% du plancher orbitaire) prédisant un énophtalmos tardif, même sans symptômes actuels
• Fracture en trappe avec emprisonnement musculaire — réparation urgente dans les 24 à 48 heures

Pour les fractures non urgentes, la plupart des chirurgiens préfèrent attendre 10 à 14 jours pour permettre à l'œdème de se résorber avant la réparation. Le plancher orbitaire est généralement abordé par une incision transconjonctivale (cachée à l'intérieur de la paupière, ne laissant pas de cicatrice cutanée visible). Le contenu herniaire est réduit et la fracture est recouverte d'une plaque de reconstruction — polyéthylène poreux, maille de titane ou matériel résorbable selon la taille du défaut.

Traumatisme du système lacrymal

Les lacérations canaliculaires résultent d'un traumatisme de la paupière médiale — généralement causé par des morsures de chien, des blessures par ongle ou un traumatisme contondant qui avulse la région du canthus médial. Le canalicule inférieur est traditionnellement considéré comme transportant la majorité du drainage lacrymal, et les lacérations du canalicule inférieur sont plus fréquentes ; cependant, les études modernes montrent que les deux canalicules contribuent substantiellement au drainage, donc la réparation est recommandée pour toute lacération canaliculaire, supérieure ou inférieure. Toute lacération médiale au punctum doit être évaluée pour l'implication canaliculaire par examen à la lampe à fente ou par sondage sous grossissement.

La réparation primaire avec intubation par endoprothèse en silicone est effectuée dans les 24–48 heures si possible. L'endoprothèse maintient la lumière canaliculaire pendant la cicatrisation et est retirée après 3–6 mois. Lorsque les deux canalicules sont sectionnés ou le sac lacrymal est perturbé, une dacryocystorhinostomie (DCR) peut être nécessaire pour restaurer le drainage. Consultez la page Système lacrymal pour des informations détaillées sur la technique de réparation et l'anatomie.

Lacérations de la paupière

Les lacérations de la paupière sont classées selon la profondeur (partielle vs. pleine épaisseur), l'implication du bord de la paupière et l'implication canaliculaire. Le tissu palpébral a une excellente vascularité — même le tissu qui semble dévitalisé doit être préservé autant que possible.

Évaluation

• L'atteinte du globe doit d'abord être exclue — ne pas sonder les plaies ou appliquer de pression tant que l'évaluation du globe n'est pas complète
• Implication du bord de la paupière — toute lacération traversant ou près de la ligne grise nécessite une réparation palpébrale soignée en couches pour prévenir l'encoche, le trichiasis ou l'entropion
• Lacérations médiales — toute lacération médiale au punctum doit être supposée impliquer le canalicule jusqu'à preuve du contraire
• Graisse visible dans la plaie — indique une pénétration à travers le septum orbitaire ; le prolapsus de la graisse orbitale signale une lésion postérieure potentielle
• Ptose à la présentation — peut indiquer une lésion de l'aponévrose du releveur nécessitant une réparation au moment de la fermeture de la lacération

Principes de réparation

• Irrigation copieuse et débridement des débris ; prophylaxie antibiotique pour les plaies contaminées et prophylaxie antitétanique mise à jour selon les indications
• Les lacérations de pleine épaisseur de la paupière sont réparées en couches : la plaque tarsale (lamelle postérieure) d'abord, puis la peau et l'orbiculaire (lamelle antérieure) ; le bord de la paupière nécessite un alignement précis de la ligne grise, de la jonction mucocutanée et de la ligne des cils pour prévenir l'encoche ou les cils mal dirigés
• Avulsion de tissu — même les petits ponts de tissu attaché doivent être préservés ; la perte importante de tissu peut nécessiter une reconstruction en étapes avec des lambeaux d'avancement ou des greffes
• Morsures de chien causent un traumatisme d'écrasement et d'avulsion important ; la prophylaxie antibiotique couvrant Pasteurella multocida et Capnocytophaga est essentielle ; la réparation primaire est souvent possible en raison de l'excellente vascularité palpébrale, bien que les plaies fortement contaminées ou de présentation tardive puissent nécessiter une fermeture retardée ou en étapes