Traumatisme Périoculaire

Le traumatisme périoculaire comprend les blessures des paupières, de l'orbite et du système lacrymal. Parce que les paupières protègent le globe et l'orbite abrite le nerf optique, même un traumatisme périoculaire apparemment mineur peut avoir des conséquences visuelles significatives. La priorité initiale dans tout traumatisme périoculaire est d'exclure une blessure du globe avant de procéder à la réparation de la paupière ou de l'orbite. Un globe rompu nécessite une évaluation ophtalmologique urgente ; l'exploration de la plaie doit être différée jusqu'à ce que le globe soit évalué et protégé.

Fractures du Plancher Orbitaire

Les fractures du plancher orbitaire résultent d'un traumatisme contondant de la région périorbitaire. Le plancher orbitaire (le toit du sinus maxillaire) est l'une des parois orbitaires les plus minces et se fracture le plus souvent, suivie de la paroi médiale adjacente au sinus ethmoïdal. La paroi médiale (lame papyracée) est en fait plus fine, mais elle est soutenue par les septa des cellules aériennes ethmoïdales, de sorte que le plancher relativement non soutenu a tendance à céder en premier. Lorsqu'une force est appliquée à l'orbite, la pression intraorbitaire augmente rapidement, causant la fracture de la paroi la plus faible vers l'extérieur dans le sinus adjacent — un mécanisme de décompression qui peut protéger le globe d'une blessure plus grave.

Types de Fractures Orbitaires

• Fracture blow-out pure — fracture limitée aux parois orbitaires sans implication du bord ; le bord reste intact. Implique le plus souvent le plancher ou la paroi médiale. La graisse et occasionnellement le muscle se hernient dans le sinus adjacent.
• Fracture du bord orbitaire — la fracture implique le bord orbitaire lui-même ; souvent associée à des fractures du complexe zygomatico-maxillaire (ZMC), des fractures du sinus frontal ou des motifs LeFort.
• Fracture trapdoor — une variante de torus vert la plus courante chez les enfants ; l'os se fléchit et se rétracte, piégeant le contenu orbitaire dans la fracture. Les enfants peuvent avoir des signes externes minimes mais se présentent avec une restriction grave du regard vers le haut, des nausées et une bradycardie (« réflexe oculocardiaque »). Cela constitue une urgence chirurgicale — une réparation urgente dans les 24 à 48 heures est nécessaire pour prévenir la contracture ischémique du muscle droit inférieur coincé.

Signes Cliniques

• Énophtalmie — déplacement postérieur du globe d'une augmentation du volume orbitaire ; peut être retardée de 2 à 4 semaines au fur et à mesure que l'œdème se résorbe
• Hypoglobus — déplacement vers le bas du globe avec de grandes fractures du plancher
• Diplopie — du coincement du muscle, d'une blessure musculaire directe ou d'un œdème périorbitaire restreignant le mouvement oculaire ; la plupart se résout spontanément au fur et à mesure que l'enflure diminue
• Hypoesthésie du nerf infraorbitaire — engourdissement de la joue, de la paupière inférieure et de la gencive supérieure d'une blessure au nerf infraorbitaire lors de son traversée du plancher orbitaire
• Emphysème sous-cutané — air dans les tissus périorbitaires en raison d'une communication sinusale ; les patients doivent être instruits de ne pas se moucher
• Ecchymose périorbitaire et œdème — les ecchymoses périorbitaires bilatérales (« yeux de raton laveur ») avec fractures du bord orbitaire peuvent suggérer une fracture de la base du crâne

Imagerie

Le CT des orbites en plans coronal et axial avec fenêtres osseuses et des tissus mous est l'étude de choix. La vue coronale démontre le mieux les fractures du plancher et de la paroi médiale et le coincement musculaire. Les résultats CT guident la planification chirurgicale : taille et localisation de la fracture, degré de hernie graisseuse ou musculaire et présence de fragments osseux dans le sinus.

Indications Chirurgicales et Moment

Toutes les fractures orbitaires ne nécessitent pas une intervention chirurgicale. La réparation est indiquée pour :

• Diplopie symptomatique persistant au-delà de 2 semaines sans amélioration, particulièrement avec un test de duction forcée positif confirmant un coincement mécanique
• Énophtalmie ou hypoglobus cliniquement significatifs (>2 mm) causant une préoccupation fonctionnelle ou cosmétique
• Grande fracture du plancher (>50% du plancher orbitaire) prédisant une énophtalmie tardive, même sans symptômes actuels
• Fracture trapdoor avec coincement musculaire — réparation urgente dans les 24 à 48 heures

Pour les fractures non urgentes, la plupart des chirurgiens préfèrent attendre 10 à 14 jours pour permettre à l'œdème de se résorber avant la réparation. Le plancher orbitaire est généralement accessible par une incision transconjonctivale (cicatrice invisible). Le contenu hernié est réduit et la fracture est couverte avec une plaque de reconstruction — polyéthylène poreux, treillis titane ou matériel résorbable selon la taille du défaut.

Traumatisme Lacrymal

Les lacérations canaliculaires résultent d'un traumatisme de la paupière médiale — couramment d'une morsure de chien, de blessures par les ongles ou d'un traumatisme contondant qui avulse la région du canthus médial. Le canalicule inférieur est traditionnellement considéré comme portant la majorité du drainage lacrymal, et les lacérations canaliculaires inférieures sont à la fois plus courantes et fonctionnellement significatives. Toute lacération médiale au punctum doit être évaluée pour l'implication canaliculaire par examen à la lampe à fente ou sondage sous grossissement.

La réparation primaire avec intubation de stent en silicone est effectuée dans les 24 à 48 heures si possible. Le stent maintient la lumière canaliculaire pendant la cicatrisation et est retiré à 3-6 mois. Lorsque les deux canalicules sont sectionnés ou que le sac lacrymal est perturbé, une dacryocystorhinostomie (DCR) peut être nécessaire pour restaurer le drainage. Consultez la page Système Lacrymal pour des informations détaillées sur la technique de réparation et l'anatomie.

Lacérations des paupières

Les lacérations des paupières sont classifiées selon la profondeur (partielle ou totale), l'implication du bord libre et l'implication du canalicule. Le tissu palpébral possède une excellente vascularisation — même les tissus qui paraissent nécrotiques doivent être préservés autant que possible.

Évaluation

• L'atteinte du globe doit être exclue en premier — ne pas explorer les plaies ou appliquer de pression jusqu'à ce que l'évaluation du globe soit complète
• Implication du bord libre — toute lacération traversant ou près de la ligne grise nécessite une réparation stratifiée minutieuse pour prévenir l'encoche, la trichiasis ou l'entropion
• Lacérations médiales — toute lacération médiale au punctum doit être supposée impliquer le canalicule jusqu'à preuve du contraire
• Graisse visible dans la plaie — indique une pénétration à travers le septum orbitaire ; la prolapsus de graisse orbitale signale une atteinte postérieure potentielle
• Ptose à la présentation — peut indiquer une atteinte de l'aponévrose du releveur nécessitant une réparation au moment de la fermeture de la lacération

Principes de réparation

• Irrigation abondante et débridement des débris ; prophylaxie antibiotique pour les plaies contaminées
• Les lacérations palpébrales d'épaisseur totale sont réparées par couches : la plaque tarsale (lamelle postérieure) en premier, puis la peau et l'orbicularis (lamelle antérieure) ; le bord libre nécessite un alignement précis de la ligne grise, de la jonction mucocutanée et de la ligne des cils pour prévenir l'encoche ou les cils mal dirigés
• Avulsion tissulaire — même les petits ponts de tissu attaché doivent être préservés ; la perte tissulaire importante peut nécessiter une reconstruction progressive avec des lambeaux d'avancement ou des greffes
• Morsures de chien causent une atteinte par écrasement et avulsion importante ; la prophylaxie antibiotique couvrant Pasteurella multocida et Capnocytophaga est essentielle ; la réparation primaire est généralement possible en raison de l'excellente vascularisation palpébrale