Qu'est-ce que la symblépharite
La symblépharite est une adhérence entre la conjonctive palpébrale (tapissant la paupière interne) et la conjonctive bulbaire (couvrant la surface de l'œil). Ces bandes de tissu cicatriciel attachent la paupière au globe oculaire, restreignant le mouvement palpébral, limitant la motilité oculaire et déformant le fornix conjonctival — la poche enfoncée où la muqueuse palpébrale rencontre l'œil. Dans les cas graves, le fornix peut être complètement oblitéré et la paupière peut fusionner avec le globe (ankyloblépharite) ; l'insuffisance accompagnante de la surface cornéenne (kératinisation, déficience en cellules souches limbales, opacification) peut entraîner une perte de vision grave.
La symblépharite est le plus couramment causée par une brûlure chimique grave de l'œil. Les conditions connexes incluent Laxité palpébrale et Lagophtalmie, qui peuvent coexister lorsqu'une cicatrisation palpébrale accompagne la symblépharite.
Causes
La symblépharite résulte de toute condition qui endommage à la fois les surfaces conjonctivales palpébrales et bulbaires simultanément, leur permettant de fusionner pendant la cicatrisation :
- Brûlures chimiques — les brûlures alcalines (soude, ammoniaque, ciment) sont les plus graves ; les brûlures acides produisent des lésions plus limitées. L'alcali pénètre rapidement à travers la cornée dans la chambre antérieure, la symblépharite se développant à mesure que les surfaces conjonctivales cicatrisent ensemble.
- Syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) / Nécrolyse épidermique toxique (NET) — réactions d'hypersensibilité médicamenteuse causant des ampoules des muqueuses, y compris la conjonctive. La symblépharite est une séquelle tardive caractéristique de l'implication oculaire du SSJ/NET et peut progresser sur plusieurs mois à années.
- Pemphigoïde cicatricielle oculaire (PCO) / Pemphigoïde des muqueuses — maladie auto-immune bulleuse sous-épithéliale causant une cicatrisation et un rétrécissement conjonctival progressifs. La PCO caractérisement cause un raccourcissement du fornix inférieur avec formation progressive de symblépharite.
- Radiation à l'orbite ou l'œil — la radiothérapie pour les tumeurs orbitales ou périoculaires cause une fibrose conjonctivale progressive.
- Infections conjonctivales graves — le trachome (Chlamydia trachomatis) est la cause infectieuse prédominante de la maladie conjonctivale cicatricielle à l'échelle mondiale, particulièrement dans les régions d'endémie, et peut produire une symblépharite. Les infections récurrentes causent une cicatrisation conjonctivale progressive.
- Traumatisme — blessures perforantes ou traumatisme contondant grave avec lacération conjonctivale.
- Cicatrisation post-chirurgicale — chirurgie conjonctivale antérieure, énucléation ou procédures orbitales.
- Maladie IgA linéaire et autres conjonctivites cicatriciales
Classification clinique
La gravité de la symblépharite est classée selon le degré d'oblitération du fornix :
- Grade I : Symblépharite partielle — bandes adhésives présentes, profondeur du fornix réduite mais fornix partiellement préservé
- Grade II : Symblépharite modérée — fornix significativement raccourci, motilité restreinte
- Grade III : Symblépharite grave — fornix presque oblitéré, mouvement palpébral considérablement restreint
- Grade IV (Ankyloblépharite) : Adhésion complète — paupière fusionnée au globe, fornix non identifiable
Les résultats associés incluent kératinisation de la conjonctive, déficience en cellules souches limbales (DCSL) causant une vascularisation et une opacification cornéennes, et trichiasis due à une distorsion du bord palpébral.
Gestion de la phase aiguë
L'objectif de la phase aiguë des brûlures chimiques ou du SSJ est de prévenir la formation de symblépharite :
- Irrigation immédiate abondante — pour les brûlures chimiques, le rinçage doit commencer immédiatement avec de l'eau propre, avant et pendant le trajet vers les urgences, puis l'irrigation abondante est poursuivie jusqu'à la neutralisation du pH conjonctival (~7,0–7,4) et reste stable à la revérification — les brûlures alcalines peuvent nécessiter une irrigation prolongée ou répétée.
- Anneau de symblépharite / conformeur — un anneau lisse ou dispositif conformeur placé dans le fornix pour séparer physiquement les surfaces palpébrales et bulbaires pendant la cicatrisation. Doit être entretenu continuellement et retiré uniquement pour l'instillation de médicaments.
- Balayage du fornix — dissection émoussée douce des adhésions précoces avec une tige de verre ou une spatule, effectuée quotidiennement ou plusieurs fois par jour dans la phase aiguë sous anesthésie topique.
- Transplantation de membrane amniotique (TMA) — la suture ou le collage de la membrane amniotique (MA) à la surface oculaire dans la phase aiguë des brûlures chimiques ou du SSJ réduit significativement la formation de symblépharite, favorise la réépithélialisation et réduit l'inflammation. Les dispositifs TMA suturés et les appareils TMA montés en anneau ProKera® sont utilisés.
- Cyclosporine topique et corticostéroïdes — pour réduire l'inflammation conjonctivale dans le SSJ aigu/PCO.
Traitement chirurgical de la symblépharite établie
Une fois que la symblépharite s'est stabilisée, la lyse chirurgicale et la reconstruction du fornix sont nécessaires pour restaurer la motilité et la fonction palpébrale. La chirurgie est indiquée pour :
- Motilité oculaire restreinte causant une diplopie
- Raccourcissement du fornix empêchant l'ajustement d'une prothèse (dans l'anophtalmie)
- Trichiasis dues à une distorsion du bord palpébral abradant la cornée
- Limitations fonctionnelles dues à la restriction palpébrale
Greffe de membrane muqueuse (GMM)
Après la lyse chirurgicale des bandes de symblépharite, les surfaces crues doivent être recouvertes d'une greffe pour prévenir la réadhésion. La membrane muqueuse autologue (provenant de la muqueuse buccale, de la cloison nasale ou du palais dur) est prélevée et suturée pour tapisser le fornix reconstruit. La muqueuse buccale (joue) fournit une surface durable et non-kératinisée ; le palais dur est kératinisé et est utilisé là où une greffe plus rigide est nécessaire.
Greffe de membrane amniotique
La membrane amniotique peut être utilisée comme complément ou alternative à la membrane muqueuse autologue pour la reconstruction du fornix. Elle fournit des propriétés anti-inflammatoires, anti-fibrotiques et anti-angiogéniques, favorisant la réépithélialisation. Souvent combinée avec un conformeur pour maintenir la profondeur du fornix en post-opératoire.
Transplantation de cellules souches limbales
Lorsque la symblépharite s'accompagne d'une déficience en cellules souches limbales — mise en évidence par la vascularisation cornéenne, la conjonctivalisation de la cornée et la rupture épithéliale récurrente — la transplantation de cellules souches limbales (TCSL) est nécessaire avant ou concomitamment avec la réparation de la symblépharite pour restaurer une surface cornéenne stable. Les sources incluent :
- TCSL autologue (CLAU/CLET) — provenant de l'œil indemne controlatéral ; évite l'immunosuppression
- TCSL allogénique (KLAL/CLET) — provenant du tissu donneur cadavérique ; nécessite l'immunosuppression systémique
- Cellules limbales amplifiées ex vivo (CLET) — cultivées sur un support de membrane amniotique ; maintenant disponibles dans les centres spécialisés
Utilisation de conformeur post-opératoire
Un conformeur ou une prothèse oculaire sur mesure est placé immédiatement après la reconstruction du fornix et entretenu pour prévenir la réadhésion pendant la cicatrisation. Dans les conditions cicatriciales progressives (PCO), le conformeur peut devoir être porté indéfiniment.
Gestion des maladies systémiques
Dans la conjonctivite cicatricielle auto-immune (OCP, SJS), le traitement de la maladie systémique sous-jacente est essentiel pour arrêter la progression :
- OCP : Dapsone (première intention), méthotrexate, cyclophosphamide ou rituximab. La chirurgie ne doit pas être pratiquée sur les yeux OCP activement enflammés — l'inflammation accélère la cicatrisation.
- SJS : La cyclosporine, l'étanercept ou l'immunoglobuline intraveineuse en phase aiguë peuvent réduire la gravité. La gestion à long terme se concentre sur la réhabilitation de la surface oculaire.
La gestion oculoplastique du symblepharon est plus efficace lorsqu'elle est réalisée en collaboration avec la rhumatologie, la dermatologie ou l'immunologie pour le contrôle de la maladie systémique.
Aspect clinique
