Rosacea

Qu'est-ce que la rosacée

La rosacée est une affection cutanée chronique et inflammatoire affectant principalement la région centrale du visage — nez, joues, menton et front. Elle se caractérise par une rougeur persistante, des vaisseaux sanguins visibles, des papules et pustules inflammatoires, et dans les cas avancés, des modifications cutanées phymateuses (épaississement des tissus). Important pour les chirurgiens oculoplastiques, l'atteinte oculaire est fréquente, survenant chez environ 30–70 % des patients atteints de rosacée cutanée selon les études, causant une maladie des paupières et de la surface oculaire qui peut menacer la vision si elle n'est pas traitée.

Sous-types de rosacée

La National Rosacea Society a historiquement classé la rosacée en quatre sous-types, qui peuvent coexister chez le même patient (la Société a adopté un cadre basé sur le phénotype en 2017, mais les sous-types restent un raccourci clinique utile) :

• Sous-type 1 — Érythématotélangiectasique (ETR) : Rougeur centrale faciale persistante, flushs, télangiectasies visibles. Forme la plus courante. Peau sensible sujette aux picotements. Traité par brimonidine topique (Mirvaso), oxymétazoline (Rhofade), laser et IPL.
• Sous-type 2 — Papulopustuleux : Papules et pustules ressemblant à l'acné sur un fond d'érythème facial central. Souvent confondu avec l'acné vulgaire — distingué par l'absence de comédones (points noirs/points blancs) dans la rosacée. Traité par gel de métronidazole, acide azélaïque, crème d'ivermectine (Soolantra), doxycycline.
• Sous-type 3 — Phymateux : Épaississement cutané avec modifications de surface irrégulières ; affecte le plus souvent le nez (rhinophyma). Causé par l'hyperplasie sébacée et la fibrose. Traité chirurgicalement par resurfaçage laser CO₂ ou débulking chirurgical.
• Sous-type 4 — Rosacée oculaire : Atteinte oculaire et palpébrale — couverte en détail ci-dessous.

Rosacée oculaire

La rosacée oculaire est le sous-type le plus cliniquement significatif d'un point de vue oculoplastique. Elle peut précéder, accompagner ou suivre les manifestations cutanées — et certains patients ont une rosacée oculaire isolée sans atteinte cutanée évidente, ce qui rend le diagnostic difficile.

Manifestations palpébrales

• Blépharite chronique : Inflammation persistante du bord palpébral, croûtes et télangiectasies du bord des paupières
• Dysfonctionnement des glandes de Meibomius : Le dysfonctionnement des glandes de Meibomius est quasi universel dans la rosacée oculaire — sécrétions épaissies, orifices obstrués et atrophie progressive des glandes de Meibomius
• Chalazions : Les chalazions récurrents sont une caractéristique distinctive du dysfonctionnement des glandes de Meibomius associé à la rosacée
• Orgeolets (styes) : Styes externes récurrents associés à une blépharite antérieure
• Télangiectasies périoculaires : Vaisseaux dilatés visibles au bord palpébral et sur la peau périoculaire

Manifestations de la surface oculaire

• Conjonctivite : Hyperhémie, sécrétions ; peut être papillaire
• Œil sec : Résultant de l'instabilité du film lacrymal liée au dysfonctionnement des glandes de Meibomius et de la carence en lipides
• Kératite : Atteinte cornéenne allant de la kératopathie ponctuée superficielle à la vascularisation périphérique, aux infiltrats et — dans les cas graves — à l'amincissement cornéen (kératolyse) et à la perforation. La kératite de rosacée oculaire est l'une des principales causes de perte de vision dans la rosacée.
• Épisclérite et sclérite (moins fréquentes)

Diagnostic

Le diagnostic de rosacée est clinique. La rosacée oculaire est diagnostiquée en fonction de :

• Antécédents de symptômes palpébraux caractéristiques (brûlure, larmoiement, sensation de corps étranger, chalazions récurrents)
• Résultats à la lampe à fente : vaisseaux télangiectatiques du bord palpébral, orifices obstrués des glandes de Meibomius, sécrétion épaissie, temps de rupture du film lacrymal réduit, coloration cornéenne
• Examen cutané : érythème ou télangiectasies faciales centrales, même légers
• Exclusion d'autres causes de blépharite (staphylococcique, Demodex, séborrhéique)

La méibographie révèle une disparition progressive des glandes dans les cas chroniques.

Traitement

Le traitement de la rosacée nécessite une prise en charge simultanée de la maladie cutanée et oculaire. Les chirurgiens oculoplastiques gèrent la rosacée oculaire ; les dermatologues gèrent les manifestations cutanées — souvent en partenariat.

Traitement de la rosacée oculaire

• Hygiène palpébrale : Compresses chaudes, massage des paupières, nettoyage des paupières — le fondement de la prise en charge du dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Routine quotidienne.
• Doxycycline par voie orale : Traitement systémique de première ligne pour la rosacée oculaire, agissant par un effet anti-inflammatoire sur la fonction des glandes de Meibomius indépendamment de l'activité antibiotique. Parce que cet avantage est anti-inflammatoire plutôt qu'antibactérien, une dose sub-antimicrobienne — 20 mg deux fois par jour, ou 40 mg à libération modifiée (Oracea) — est souvent préférée et réduit le risque de résistance aux antibiotiques ; un cours conventionnel de 50–100 mg quotidiens est une alternative. L'azithromycine est un agent alternatif.
• Cyclosporine topique (Restasis, Cequa) : Réduit l'inflammation de la surface oculaire ; indiquée pour l'œil sec et la kératite associés.
• Azithromycine topique (AzaSite) : L'application au bord palpébral réduit l'inflammation des glandes de Meibomius.
• Lumière pulsée intense (IPL) : Appliquée sur la peau périoculaire, l'IPL réduit les télangiectasies périoculaires, diminue la charge de Demodex et améliore la fonction des glandes de Meibomius. Les données émergentes soutiennent l'IPL comme traitement adjuvant efficace pour la rosacée oculaire et le dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Série de 3–4 traitements.
• LipiFlow ou pulsation thermique : Expression des glandes de Meibomius pour dégager les glandes obstruées.
• Stéroïdes topiques / cyclosporine : Pour les poussées aiguës avec kératite ou conjonctivite ; utilisés à court terme sous supervision médicale avec surveillance de la pression intraoculaire élevée et de la cataracte, et évités lorsqu'une kératite infectieuse est soupçonnée.

Traitement de la rosacée cutanée

• Traitements topiques : Métronidazole 0,75–1 % gel/crème ; acide azélaïque gel 15 % (Finacea) ; crème d'ivermectine 1 % (Soolantra — réduit la colonisation par Demodex) ; gel de brimonidine 0,33 % (Mirvaso) ou crème d'oxymétazoline 1 % (Rhofade) pour l'érythème/flush.
• Antibiotiques par voie orale : Doxycycline (40–100 mg) ou azithromycine pour la rosacée papulopustuleuse.
• Laser vasculaire / IPL : KTP (532 nm), laser à colorant pulsé (595 nm), ou Nd:YAG (1064 nm) pour les télangiectasies et l'érythème diffus. L'IPL fournit un traitement large spectre de la rougeur et du pigment.
• Laser CO₂ / débulking chirurgical : Pour le rhinophyma — resurfaçage ablatif ou excision tangentielle pour restaurer le contour nasal.
• Isotrétinoïne (Accutane) : Pour la rosacée papulopustuleuse grave et réfractaire ; réduit considérablement l'activité sébacée. Peut causer ou aggraver la sécheresse de la surface oculaire et le dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Nécessite une prévention stricte de la grossesse.

Déclencheurs et mode de vie

La rosacée n'a pas de cure — la prise en charge se concentre sur le contrôle des symptômes et l'évitement des déclencheurs. Les déclencheurs courants qui aggravent les flushs et l'inflammation :

• Exposition au soleil — le rayonnement UV est un déclencheur très courant ; un écran solaire large spectre SPF 30+ quotidien est fortement recommandé
• Chaleur (boissons chaudes, saunas, douches chaudes)
• Aliments épicés, alcool (en particulier le vin rouge)
• Exercice et stress émotionnel
• Certains produits topiques — produits à base d'alcool, parfums, irritants
• Certains médicaments — niacine, stéroïdes topiques (qui causent un flush de rebond)

Une routine de soins cutanés douce, sans parfum, avec un écran solaire physique (minéral) est recommandée pour tous les patients atteints de rosacée.