Qu'est-ce que la rosacée
La rosacée est une affection cutanée chronique et inflammatoire affectant principalement le centre du visage — le nez, les joues, le menton et le front. Elle se caractérise par une rougeur persistante, des vaisseaux sanguins visibles, des papules et pustules inflammatoires, et dans les cas avancés, des modifications cutanées phymateuses (épaississement des tissus). Important pour les chirurgiens oculoplastiques, l'atteinte oculaire est courante, survenant chez environ 30 à 70 % des patients atteints de rosacée cutanée selon les études, causant une maladie des paupières et de la surface oculaire qui peut menacer la vision si elle n'est pas traitée.
La rosacée oculaire est une cause majeure de blépharite chronique et de dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Elle est étroitement liée à la Blépharite et au Syndrome de l'œil sec. Les traitements de rajeunissement cutané pour la rosacée (laser, IPL) sont abordés dans la section Rajeunissement cutané.
Sous-types de rosacée
La National Rosacea Society a historiquement classé la rosacée en quatre sous-types, qui peuvent coexister chez le même patient (la Société a adopté un cadre basé sur les phénotypes en 2017, mais les sous-types restent une abréviation clinique utile) :
- Sous-type 1 — Érythématotélangiectasique (ETR) : Rougeur faciale centrale persistante, bouffées de chaleur, télangiectasies visibles. Forme la plus courante. Peau sensible sujette aux picotements. Traitement par brimonidine topique (Mirvaso), oxymétazoline (Rhofade), laser et IPL.
- Sous-type 2 — Papulopustuleux : Papules et pustules ressemblant à l'acné sur un fond d'érythème facial central. Souvent confondu avec l'acné vulgaire — distingué par l'absence de comédons (points noirs/blancs) dans la rosacée. Traitement par métronidazole en gel, acide azélaïque, crème d'ivermectine (Soolantra), doxycycline.
- Sous-type 3 — Phymateux : Épaississement cutané avec modifications de la surface irrégulière ; affecte le plus souvent le nez (rhinophyma). Causé par hyperplasie sébacée et fibrose. Traitement par resurfaçage au laser CO₂ ou débulking chirurgical.
- Sous-type 4 — Rosacée oculaire : Atteinte des yeux et des paupières — abordée en détail ci-dessous.
Rosacée oculaire
La rosacée oculaire est le sous-type le plus cliniquement significatif du point de vue oculoplastique. Elle peut précéder, accompagner ou suivre les manifestations cutanées — et certains patients présentent une rosacée oculaire isolée sans atteinte cutanée évidente, ce qui rend le diagnostic difficile.
Manifestations palpébrales
- Blépharite chronique : Inflammation persistante du bord palpébral, croûtes et télangiectasies du bord des paupières
- Dysfonctionnement des glandes de Meibomius : Le dysfonctionnement est quasi universel dans la rosacée oculaire — sécrétions inspissées, orifices obstrués et atrophie progressive des glandes de Meibomius
- Chalazions : Les chalazions récurrents sont une caractéristique de la dysfonction des glandes de Meibomius associée à la rosacée
- Orgelets (styes) : Orgelets externes récurrents associés à une blépharite antérieure
- Télangiectasies périoculaires : Vaisseaux dilatés visibles au bord de la paupière et sur la peau périoculaire
Manifestations de la surface oculaire
- Conjonctivite : Hyperhémie, écoulement ; peut être papillaire
- Sécheresse oculaire : Causée par l'instabilité du film lacrymal liée au dysfonctionnement des glandes de Meibomius et la déficience en lipides
- Kératite : Atteinte cornéenne allant de la kératopathie ponctuée superficielle à la vascularisation périphérique, aux infiltrats et — dans les cas graves — l'amincissement cornéen (kératolyse) et la perforation. La kératite de la rosacée oculaire est une cause majeure de perte de vision dans la rosacée.
- Épisclérite et sclérite (moins fréquentes)
Diagnostic
Le diagnostic de rosacée est clinique. La rosacée oculaire est diagnostiquée sur la base de :
- Antécédents de symptômes palpébraux caractéristiques (brûlure, larmoiement, sensation de corps étranger, chalazions récurrents)
- Résultats à la lampe à fente : vaisseaux du bord palpébral télangiectasiques, orifices des glandes de Meibomius obstrués, sécrétion inspissée, temps de rupture du film lacrymal réduit, coloration cornéenne
- Examen cutané : érythème ou télangiectasies faciales centrales, même si légers
- Exclusion d'autres causes de blépharite (staphylococcique, Demodex, séborrhéique)
La méibographie révèle une perte progressive des glandes dans les cas chroniques.
Traitement
Le traitement de la rosacée nécessite une gestion simultanée de la maladie cutanée et oculaire. Les chirurgiens oculoplastiques gèrent la rosacée oculaire ; les dermatologues gèrent les manifestations cutanées — souvent en collaboration partagée.
Traitement de la rosacée oculaire
- Hygiène palpébrale : Compresses chaudes, massage des paupières, nettoyage des paupières — la base de la gestion du dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Routine quotidienne.
- Doxycycline orale (50–100 mg quotidiennement) : Traitement systémique de première ligne pour la rosacée oculaire. Effet anti-inflammatoire sur la fonction des glandes de Meibomius indépendant de l'activité antibiotique. La doxycycline à faible dose (sous-antimicrobienne) (Oracea 40 mg) est efficace et réduit le risque de résistance aux antibiotiques. L'azithromycine est une alternative.
- Ciclosporine topique (Restasis, Cequa) : Réduit l'inflammation de la surface oculaire ; indiquée pour la sécheresse oculaire associée et la kératite.
- Azithromycine topique (AzaSite) : L'application au bord des paupières réduit l'inflammation des glandes de Meibomius.
- Lumière pulsée intense (IPL) : Appliquée à la peau périoculaire, l'IPL réduit les télangiectasies périoculaires, diminue la charge de Demodex et améliore la fonction des glandes de Meibomius. Des preuves émergentes soutiennent l'IPL comme traitement adjuvant efficace pour la rosacée oculaire et le dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Série de 3–4 traitements.
- LipiFlow ou pulsation thermique : Expression des glandes de Meibomius pour dégager les glandes obstruées.
- Stéroïdes topiques / ciclosporine : Pour les poussées aiguës avec kératite ou conjonctivite ; utilisés à court terme sous supervision médicale avec surveillance de la pression intraoculaire élevée et de la cataracte, et évités quand on soupçonne une kératite infectieuse.
Traitement de la rosacée cutanée
- Traitements topiques : Métronidazole 0,75–1 % gel/crème ; acide azélaïque 15 % gel (Finacea) ; crème d'ivermectine 1 % (Soolantra — réduit la colonisation par Demodex) ; gel de brimonidine 0,33 % (Mirvaso) ou crème d'oxymétazoline 1 % (Rhofade) pour l'érythème/les bouffées de chaleur.
- Antibiotiques oraux : Doxycycline (40–100 mg) ou azithromycine pour la rosacée papulopustuleuse.
- Laser vasculaire / IPL : KTP (532 nm), laser à colorant pulsé (595 nm), ou Nd:YAG (1064 nm) pour les télangiectasies et l'érythème diffus. L'IPL fournit un traitement à large spectre des rougeurs et de la pigmentation.
- Débulking au laser CO₂ / chirurgical : Pour le rhinophyma — resurfaçage ablatif ou excision tangentielle pour restaurer le contour nasal.
- Isotrétinoïne (Accutane) : Pour la rosacée papulopustuleuse grave et réfractaire ; réduit considérablement l'activité sébacée. Peut causer ou aggraver la sécheresse de la surface oculaire et le dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Nécessite une prévention stricte de la grossesse.
Déclencheurs et mode de vie
La rosacée n'a pas de cure — la gestion se concentre sur le contrôle des symptômes et l'évitement des déclencheurs. Les déclencheurs courants qui aggravent les bouffées de chaleur et l'inflammation :
- Exposition au soleil — le rayonnement UV est un déclencheur très courant ; un écran solaire quotidien à large spectre SPF 30+ est fortement recommandé
- Chaleur (boissons chaudes, saunas, douches chaudes)
- Aliments épicés, alcool (en particulier le vin rouge)
- Exercice et stress émotionnel
- Certains produits topiques — produits à base d'alcool, parfums, irritants
- Certains médicaments — niacine, stéroïdes topiques (qui causent des bouffées de chaleur rebond)
Une routine de soins cutanés douce et sans parfum avec un écran solaire physique (minéral) est recommandée pour tous les patients atteints de rosacée.