La plupart des chirurgies des paupières cicatrisent magnifiquement et n'ont besoin de rien de plus. Mais une minorité de patients terminent leur cicatrisation et constatent que quelque chose ne va toujours pas — une paupière est plus haute que l'autre, les yeux ont l'air creux plutôt que reposés, la paupière inférieure s'écarte de l'œil, ou les yeux se sentent secs et exposés. La chirurgie de révision des paupières est le travail correctionnel qui traite ces résultats. C'est une discipline distincte de la blépharoplastie primaire, et c'est l'un des domaines où la formation en oculoplastie de fellowship est la plus importante.
Ce guide explique pourquoi les révisions deviennent nécessaires, pourquoi attendre est généralement la première étape appropriée, ce qu'implique une consultation de révision, et ce que les techniques peuvent et ne peuvent pas réaliser. Il est écrit pour les patients envisageant une deuxième opération — y compris ceux dont la première chirurgie a été réalisée ailleurs.
Qu'est-ce que la chirurgie de révision des paupières
La chirurgie de révision des paupières corrige le résultat fonctionnel ou esthétique d'une chirurgie des paupières antérieure. Cela couvre une large gamme : restaurer la symétrie, remplacer les tissus qui ont été retirés généreusement, repositionner une paupière inférieure qui a glissé vers le bas, libérer le tissu cicatriciel, ou restaurer la capacité de l'œil à se fermer complètement.
La différence critique par rapport à la chirurgie primaire est que l'anatomie a déjà été altérée. Les plans tissulaires qui étaient autrefois distincts sont maintenant soudés par la cicatrisation, les repères peuvent être distordus, et le tissu disponible pour travailler est celui qui reste. Un chirurgien de révision résout un problème plutôt que de suivre une opération standard, et le plan doit être construit autour de ce qui est réellement présent.
Le travail de révision n'est pas non plus limité à la déception cosmétique. Une part importante en est fonctionnelle — restaurer la fermeture des paupières, soulager l'exposition, ou corriger une position de paupière qui endommage la surface oculaire.
Pourquoi les révisions deviennent nécessaires
Asymétrie. La raison la plus courante pour laquelle les patients demandent une révision. Les petites différences de hauteur du pli, de profondeur du repli, ou de position de la paupière sont la plainte habituelle. Une certaine asymétrie est présente avant la chirurgie et devient simplement plus apparente après, c'est pourquoi les photographies préopératoires sont importantes.
Trop de peau retirée. La sur-résection de la peau de la paupière supérieure peut laisser l'œil incapable de se fermer complètement — une condition appelée lagophtalmie. C'est un problème fonctionnel, pas seulement cosmétique : la fermeture incomplète expose la cornée et provoque une sécheresse, une irritation, et dans les cas graves, des dommages cornéens.
Trop de graisse retirée. L'ablation agressive de graisse peut produire une paupière supérieure creuse et squelettisée ou un sillon lacrymal approfondi. Une paupière creuse est souvent perçue comme plus âgée et plus fatiguée que la plénitude qu'elle a remplacée, ce qui est l'opposé de l'effet désiré.
Malposition de la paupière inférieure. La chirurgie de la paupière inférieure peut être suivie par la paupière s'abaissant ou se tournant vers l'extérieur, à cause de cicatrisation, de pénurie de peau, ou de soutien insuffisant au coin externe. Cela se manifeste par une exposition du blanc de l'œil, un arrondi de la forme de l'œil, un larmoiement, ou un ectropion franc.
Sous-correction. Parfois, pas assez a été traité — peau résiduelle, un pli persistant, ou une chute qui était en fait une ptose plutôt qu'un excès de peau. La ptose prise pour un excès de peau est une cause reconnue d'un résultat décevant de blépharoplastie, car l'ablation de peau n'élève pas une paupière dont le muscle de levage est le problème.
Problèmes de cicatrisation et de pli. Plis visibles, épaissies, ou asymétriques; membranure au coin interne; ou un pli positionné à la mauvaise hauteur.
Pourquoi attendre est généralement la première étape appropriée
À quelques exceptions près, le conseil initial approprié après un résultat décevant est d'attendre. Le tissu des paupières continue à changer pendant des mois après la chirurgie. L'enflure disparaît de façon inégale, le tissu cicatriciel se ramollit et se remodèle, et les asymétries qui semblent alarmantes à six semaines se stabilisent souvent d'elles-mêmes. Opérer dans un tissu en cicatrisation active et enflammé tend à produire plus de cicatrisation, pas moins.
Pour la plupart des révisions électives, les chirurgiens attendent couramment que les tissus se soient maturés — généralement plusieurs mois à un an — avant de planifier d'autres chirurgies. Cet intervalle n'est pas un délai pour sa propre cause : il permet une évaluation précise de quel est le vrai problème établi.
L'exception est le compromis fonctionnel. Si l'œil ne peut pas se fermer, la cornée est exposée, ou la vision est menacée, l'intervention n'est pas reportée. Dans cette situation, la priorité est de protéger la surface oculaire, et le traitement — médical ou chirurgical — commence rapidement.
Ce qu'implique une consultation de révision
Une évaluation de révision est plus détaillée qu'une consultation primaire. Elle inclut généralement un historique soigneux de la chirurgie originale et de ce qui a été fait, un examen des photographies préopératoires si disponibles, une mesure de la position de la paupière et de la fonction du releveur, une évaluation de la fermeture et du clignement de la paupière, une évaluation du tonus et du soutien de la paupière inférieure, et un examen de la surface oculaire et du film lacrymal.
Distinguer le mécanisme réel est tout l'enjeu. Une paupière inférieure trop basse à cause d'une pénurie de peau nécessite une opération différente de celle trop basse parce que le coin externe a perdu son soutien, et une opération différente encore de celle entravée par une cicatrice interne — même si les trois ressemblent au patient dans le miroir.
La sécheresse oculaire mérite une attention particulière. La sécheresse oculaire préexistante est un facteur important dans la façon dont une révision sera tolérée, et elle influence la manière dont le plan devrait être conservateur.
Techniques utilisées en chirurgie de révision
Greffe de peau. Quand la peau a été sur-résectée et que l'œil ne peut pas se fermer, la remplacer est la solution directe. Les greffes sont généralement prélevées sur la paupière supérieure opposée, derrière l'oreille, ou au-dessus de la clavicule, choisies pour correspondre aussi étroitement que possible à la peau de la paupière.
Greffes espaceurs. Une paupière inférieure qui s'est rétractée a souvent besoin que le soutien vertical soit reconstruit de l'intérieur. Les greffes espaceurs — utilisant le propre tissu du patient ou un matériau de greffe traité — allongent la couche interne de la paupière et la laissent s'asseoir contre l'œil.
Soutien du canthus. Resserrer et repositionner le coin externe restaure la tension naturelle de la paupière et la forme en amande de l'œil. Ceci est fréquemment combiné avec d'autres manœuvres plutôt qu'effectué seul.
Greffe et repositionnement de graisse. La creux dû à une sur-résection peut être traité en transférant la propre graisse du patient, ou dans certains cas en repositionnant la graisse restante pour lisser la jonction paupière-joue.
Libération de cicatrice et révision du pli. Libérer la cicatrice entravée, et si nécessaire, reformer le pli de la paupière à une hauteur corrigée.
Réparation de ptose. Quand le problème sous-jacent était un mécanisme de levage faible plutôt qu'un excès de peau, traiter directement le releveur est ce qui corrige réellement la hauteur de la paupière.
Attentes réalistes
La chirurgie de révision est considérablement plus difficile que la chirurgie primaire, et l'établissement honnête des attentes fait partie de bien la faire. Le tissu cicatriciel est moins prévisible. Le tissu qui a été retiré ne peut pas simplement être remis en place — il doit être remplacé par quelque chose emprunté ailleurs, ce qui apporte sa propre cicatrisation et son propre site donneur.
L'objectif réaliste est généralement une amélioration substantielle plutôt qu'une correspondance parfaite avec une paupière non opérée. La symétrie parfaite n'est pas réalisable dans aucune chirurgie des paupières, primaire ou révision, car aucun deux côtés d'un visage ne sont identiques au départ. Certains patients ont besoin de plus d'une procédure échelonnée, en particulier lorsque la fonction et l'apparence sont toutes deux traitées.
Ce que la chirurgie de révision offre de manière fiable est la correction des problèmes fonctionnels — restaurer la fermeture, protéger la cornée, et ramener la paupière inférieure à une position saine — aux côtés d'une amélioration esthétique significative. Pour les patients qui ont vécu avec un résultat qui les ennuie quotidiennement, cela est souvent transformateur. Comme avec toute opération des paupières, la chirurgie de révision comporte des risques — saignement, infection, cicatrisation, asymétrie persistante, et le besoin possible d'une chirurgie supplémentaire — ainsi qu'un risque très rare de perte de vision due à un saignement derrière l'œil. Parce que le travail de révision est effectué dans un tissu précédemment opéré et cicatriciel, certains de ces risques sont légèrement plus élevés qu'en chirurgie primaire, et votre chirurgien devrait les discuter spécifiquement avec vous avant toute procédure.
Si votre première chirurgie a été effectuée ailleurs, ce n'est pas un obstacle pour être vu. Les consultations de révision pour une chirurgie extérieure sont courantes, et apporter des photographies préopératoires et tous les détails opératoires que vous avez rend l'évaluation considérablement plus précise.