Dry Eye Disease

Qu'est-ce que la sécheresse oculaire

La sécheresse oculaire (DED) est l'une des affections oculaires les plus courantes, affectant des dizaines de millions de personnes dans le monde. Elle survient lorsque l'œil ne produit pas assez de larmes ou lorsque les larmes s'évaporent trop rapidement, laissant la surface oculaire insuffisamment lubrifiée. Les chirurgiens oculoplastiques évaluent et traitent la sécheresse oculaire, en particulier lorsqu'elle est liée à un malposition des paupières, à un lagophtalmie ou à une chirurgie des paupières antérieure.

Pour un guide illustré détaillé, consultez l'Aperçu anatomique.

Anatomie du film lacrymal

Les larmes recouvrent la surface oculaire et sont composées de trois couches :

• Couche lipidique (la plus externe) — sécrétée par les glandes de Meibomius des bords des paupières. Réduit l'évaporation et confère une stabilité au film lacrymal.
• Couche aqueuse (couche moyenne) — produite par la glande lacrymale et les glandes lacrymales accessoires. Fournit l'humidité, l'oxygène et les facteurs immunitaires.
• Couche de mucine (la plus interne) — sécrétée par les cellules caliciformes de la conjonctive. Ancre le film lacrymal à la surface cornéenne.

La perturbation de toute couche peut produire des symptômes de sécheresse oculaire. La forme la plus courante est la sécheresse oculaire par évaporation, due à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD), représentant plus de 80 % des cas.

Causes de la sécheresse oculaire

Évaluation

Une évaluation complète de la sécheresse oculaire comprend :

• Questionnaires symptomatiques (OSDI, SANDE) — cotation standardisée de la sévérité et de la fréquence des symptômes.
• Examen à la lampe à fente — évalue le bord des paupières, les orifices des glandes de Meibomius, les cellules caliciformes conjonctivales et la coloration cornéenne.
• Test de rupture du film lacrymal (TBUT) — mesure la rapidité avec laquelle le film lacrymal se rompt entre les battements des paupières. La normale est ≥10 secondes.
• Test de Schirmer — quantifie la production de larmes aqueuses. Une bande de papier filtre est placée au bord des paupières inférieures.
• Méibographie — imagerie infrarouge des glandes de Meibomius pour évaluer l'atrophie et la morphologie.
• Évaluation des paupières — vérification de lagophtalmie, d'ectropion, de trichiasis ou d'une clignement incomplet contribuant à l'exposition.

Traitement médical

L'approche graduelle du traitement de la sécheresse oculaire dépend de la sévérité de la maladie :

Larmes artificielles et lubrifiants

Les larmes artificielles sans conservateurs sont le traitement de première ligne. La fréquence dépend de la sévérité — du besoin ponctuel à toutes les 1 à 2 heures. Les formulations en gel et les pommades procurent un temps de contact plus long, particulièrement utile la nuit. Les patients atteints de sécheresse oculaire par évaporation bénéficient de gouttes enrichies en lipides.

Gouttes anti-inflammatoires sur ordonnance

• Restasis® (cyclosporine 0,05%) — réduit l'inflammation et stimule la prolifération des cellules caliciformes. L'effet complet se manifeste en 3 à 6 mois.
• Xiidra® (lifitegrast 5%) — bloque LFA-1 pour réduire l'inflammation médiatisée par les cellules T de la surface. Peut procurer un soulagement symptomatique plus rapide.
• Cequa® (cyclosporine 0,09%) — cyclosporine à concentration plus élevée avec administration nanomicellaire.

Hygiène des paupières et compresses chaudes

Pour le dysfonctionnement des glandes de Meibomius : compresses chaudes appliquées pendant 5 à 10 minutes pour faire fondre le meibum épaissi, suivi d'un massage doux des paupières. Les nettoyages des paupières avec du shampoing pour bébé dilué ou des lingettes palpébrales commerciales réduisent la charge bactérienne et améliorent la fonction des glandes.

Occlusion punctale (bouchons punctaux)

Les bouchons punctaux sont de petits dispositifs insérés dans les ouvertures de drainage des larmes (puncta) sur les paupières supérieures et inférieures pour réduire le drainage des larmes et augmenter le volume du film lacrymal sur la surface oculaire. C'est une simple intervention en cabinet effectuée sous anesthésie topique.

• Bouchons temporaires — faits de collagène ou d'autre matériau absorbable ; se dissolvent en jours ou semaines. Utilisés pour tester la réponse avant occlusion permanente.
• Bouchons permanents — dispositifs en silicone ou en acrylique ; peuvent être retirés si nécessaire. Placés dans le canalicule horizontal (intracanaliculaire) ou à l'ouverture punctale (punctal).

Les bouchons sont appropriés lorsque les symptômes de sécheresse oculaire persistent malgré un traitement lubrifiant adéquat et un traitement anti-inflammatoire. Ils sont contre-indiqués en cas d'inflammation active de la surface oculaire ou de dacryocystite chronique.

Traitement chirurgical

Lorsque la sécheresse oculaire est liée à un malposition des paupières ou une fermeture incomplète, la correction chirurgicale s'attaque à la cause profonde :

• Réparation d'ectropion — rétablit la position normale de la paupière inférieure contre le globe, permettant la formation du ménisque lacrymal et un drainage efficace du punctum.
• Implantation de poids d'or / tarsorraphie — pour la lagophtalmie due à une paralysie du nerf facial, réduit l'exposition nocturne et en cas de fermeture incomplète.
• Décompression orbitaire — en cas de maladie thyroïdienne orbitaire avec exophtalmie, réduisant la protrusion du globe améliore l'apposition lid-globe et l'exposition.
• Cautérisation punctale — fermeture permanente des puncta par cautérisation thermique lorsque les bouchons sont insuffisants ou régulièrement expulsés.

Pulsation thermique (LipiFlow) pour le dysfonctionnement des glandes de Meibomius

Pour la sécheresse oculaire par évaporation due au dysfonctionnement des glandes de Meibomius, les traitements par pulsation thermique en cabinet chauffent et expriment les glandes obstruées.

Sécheresse oculaire après LASIK / PRK

La chirurgie réfractive réduit couramment la sensibilité cornéenne et la production de larmes en raison de la section des nerfs cornéens lors de la création du volet ou de l'ablation ; cela est généralement transitoire mais peut persister chez certains patients. La plupart des patients expérimentent une sécheresse oculaire significative au cours des 3 à 6 premiers mois après LASIK. Les patients PRK peuvent également développer une sécheresse oculaire bien que le mécanisme soit légèrement différent. La gestion comprend :

• Lubrification agressive sans conservateurs débutée immédiatement en postopératoire
• Gouttes anti-inflammatoires (cyclosporine, lifitegrast) si les symptômes persistent au-delà de 3 mois
• Bouchons punctaux pour les patients ayant une déficience aqueuse persistante
• Évaluation d'une blépharite sous-jacente ou d'une MGD qui aurait pu être révélée par la chirurgie

Les patients ayant une sécheresse oculaire préexistante doivent être informés avant LASIK du risque d'aggravation des symptômes et devraient envisager un traitement d'optimisation avant de subir une chirurgie réfractive.