Qu'est-ce que la maladie de l'œil sec

La maladie de l'œil sec (DED) est l'une des conditions oculaires les plus courantes, affectant des dizaines de millions de personnes dans le monde. Elle survient lorsque l'œil ne produit pas assez de larmes, ou lorsque les larmes s'évaporent trop rapidement, laissant la surface oculaire insuffisamment lubrifiée. Les chirurgiens oculoplastes évaluent et traitent l'œil sec, en particulier lorsqu'il est lié à une malposition des paupières, à un lagophtalmie, ou à une chirurgie antérieure des paupières.

Pour un guide illustré détaillé, consultez la Vue d'ensemble de l'anatomie.

Anatomie du film lacrymal

Les larmes recouvrent la surface oculaire et sont composées de trois couches :

• Couche lipidique (la plus externe) — sécrétée par les glandes de Meibomius aux marges des paupières. Réduit l'évaporation et donne la stabilité au film lacrymal.
• Couche aqueuse (couche intermédiaire) — produite par la glande lacrymale et les glandes lacrymales accessoires. Fournit l'humidité, l'oxygène et les facteurs immunitaires.
• Couche de mucine (la plus interne) — sécrétée par les cellules caliciformes de la conjonctive. Ancre le film lacrymal à la surface cornéenne.

La perturbation de n'importe quelle couche peut produire des symptômes d'œil sec. La forme la plus courante est l'œil sec évaporatif, due à la dysfonction des glandes de Meibomius (MGD), qui représente plus de 80 % des cas.

Causes de l'œil sec

Évaluation

Une évaluation complète de l'œil sec comprend :

• Questionnaires sur les symptômes (OSDI, SANDE) — évaluation standardisée de la gravité et de la fréquence des symptômes.
• Examen à la lampe à fente — évalue la marge des paupières, les orifices des glandes de Meibomius, les cellules caliciformes conjonctivales et la coloration cornéenne.
• Temps de rupture du film lacrymal (TBUT) — mesure la rapidité avec laquelle le film lacrymal se rompt entre les clignements. Normal ≥10 secondes.
• Test de Schirmer — quantifie la production de larmes aqueuses. Une bande de papier filtre est placée à la marge de la paupière inférieure.
• Méibographie — imagerie infrarouge des glandes de Meibomius pour évaluer la perte et la morphologie.
• Évaluation des paupières — vérification de la lagophtalmie, de l'ectropion, du trichiasis ou d'un clignotement incomplet contribuant à l'exposition.

Traitement médical

L'approche progressive du traitement de l'œil sec dépend de la gravité de la maladie :

Larmes artificielles et lubrifiants

Les larmes artificielles sans conservateur sont le traitement de première ligne. La fréquence dépend de la gravité — d'au besoin à toutes les 1 à 2 heures. Les formulations en gel et les onguents offrent un temps de contact plus long, particulièrement utiles la nuit. Les patients atteints d'œil sec évaporatif bénéficient des gouttes supplémentées en lipides.

Gouttes anti-inflammatoires sur ordonnance

• Restasis® (cyclosporine 0,05 %) — réduit l'inflammation et stimule la prolifération des cellules caliciformes. Effet complet en 3 à 6 mois.
• Xiidra® (lifitegrast 5 %) — bloque LFA-1 pour réduire l'inflammation de la surface médiée par les lymphocytes T. Peut fournir un soulagement symptomatique plus rapide.
• Cequa® (cyclosporine 0,09 %) — cyclosporine à concentration plus élevée avec libération nanomicellaire.

Hygiène des paupières et compresses chaudes

Pour la dysfonction des glandes de Meibomius : compresses chaudes appliquées pendant 5 à 10 minutes pour liquéfier le meibum épaissie, suivies d'un massage doux des paupières. Les nettoyages des paupières avec du shampoing bébé dilué ou des lingettes commerciales pour paupières réduisent la charge bactérienne et améliorent la fonction des glandes.

Occlusion punctale (Bouchons punctaux)

Les bouchons punctaux sont de petits dispositifs insérés dans les ouvertures d'écoulement des larmes (puncta) des paupières supérieure et inférieure pour réduire l'écoulement des larmes et augmenter le volume du film lacrymal sur la surface oculaire. Il s'agit d'une procédure simple effectuée au cabinet sous anesthésie topique.

• Bouchons temporaires — fabriqués à partir de collagène ou d'autres matériaux résorbables ; se dissolvent en jours ou semaines. Utilisés pour tester la réponse avant l'occlusion permanente.
• Bouchons permanents — dispositifs en silicone ou acrylique ; peuvent être retirés si nécessaire. Placés dans le canalicule horizontal (intracanaliculaire) ou à l'ouverture punctale (punctal).

Les bouchons sont appropriés lorsque les symptômes d'œil sec persistent malgré un traitement de lubrification adéquat et un traitement anti-inflammatoire. Ils sont contre-indiqués en cas d'inflammation actuelle de la surface oculaire ou de dacryocystite chronique.

Traitement chirurgical

Lorsque l'œil sec est lié à une malposition des paupières ou à une fermeture incomplète, la correction chirurgicale s'attaque à la cause première :

• Réparation de l'ectropion — restaure la paupière inférieure à sa position normale contre le globe, permettant à la menisque lacrymal de se former correctement et au punctum de drainer efficacement.
• Implantation de poids en or / tarsorraphie — pour la lagophtalmie due à la paralysie du nerf facial, réduit l'exposition nocturne et lors de la fermeture incomplète.
• Décompression orbitaire — dans la maladie thyroïdienne oculaire avec proptose, réduisant la protrusion du globe améliore l'apposition paupière-globe et l'exposition.
• Cautérisation punctale — fermeture permanente des puncta par cautérisation thermique lorsque les bouchons sont insuffisants ou expulsés à plusieurs reprises.

Pulsation thermique (LipiFlow) pour la dysfonction des glandes de Meibomius

Pour l'œil sec évaporatif dû à la dysfonction des glandes de Meibomius, les traitements de pulsation thermique au cabinet réchauffent et expriment les glandes obstruées.

Œil sec après LASIK / PRK

La chirurgie réfractive provoque systématiquement une réduction transitoire de la sensation cornéenne et de la production de larmes en raison de la section des nerfs cornéens lors de la création du volet ou de l'ablation. La plupart des patients subissent une sécheresse oculaire importante au cours des 3 à 6 premiers mois suivant le LASIK. Les patients ayant subi une PRK peuvent également développer une sécheresse oculaire bien que le mécanisme soit légèrement différent. La prise en charge comprend :

• Lubrification agressive sans conservateur commençant immédiatement après la chirurgie
• Gouttes anti-inflammatoires (cyclosporine, lifitegrast) si les symptômes persistent au-delà de 3 mois
• Bouchons punctaux pour les patients présentant une déficience aqueuse persistante
• Évaluation de la blépharite ou de la dysfonction des glandes de Meibomius sous-jacente qui auraient pu être révélées par la chirurgie

Les patients présentant une sécheresse oculaire préexistante doivent être avertis avant la LASIK concernant le risque d'aggravation des symptômes et devraient envisager une optimisation du traitement avant de subir une chirurgie réfractive.