Trauma

Traumatismo Periocular

El traumatismo periocular comprende lesiones de los párpados, la órbita y el sistema lagrimal. Debido a que los párpados protegen el globo ocular y la órbita aloja el nervio óptico, incluso el traumatismo periocular aparentemente menor puede tener consecuencias visuales significativas. La prioridad inicial en cualquier traumatismo periocular es descartar lesión del globo antes de proceder con la reparación del párpado u órbita. Un globo ocular roto requiere evaluación oftalmológica urgente; la exploración de la herida debe diferirse hasta que el globo sea evaluado y protegido.

Fracturas del Piso Orbitario

Las fracturas del piso orbitario resultan del traumatismo contuso en la región periorbital. El piso orbitario (el techo del seno maxilar) es una de las paredes orbitarias más delgadas y se fractura con mayor frecuencia, seguida por la pared medial adyacente al seno etmoidal. La pared medial (lámina papirácea) es en realidad más delgada, pero está reforzada por los tabiques de las celdillas de aire etmoidales, por lo que el piso relativamente sin soporte tiende a ceder primero. Cuando se aplica fuerza a la órbita, la presión intraorbitaria aumenta agudamente, causando que la pared más débil se fracture hacia afuera hacia el seno adyacente —un mecanismo de descompresión que puede proteger el globo de lesiones más graves.

Tipos de Fracturas Orbitarias

• Fractura pura de blowout — fractura limitada a las paredes orbitarias sin afectación del borde; el borde permanece intacto. Afecta más comúnmente el piso o la pared medial. La grasa y ocasionalmente el músculo se hernian hacia el seno adyacente.
• Fractura del borde orbitario — la fractura afecta el borde orbitario en sí; a menudo asociada con fracturas del complejo cigomático-maxilar (ZMC), fracturas del seno frontal, o patrones LeFort.
• Fractura trampa — una variante de rama verde más común en niños; el hueso se flexiona y se sella, atrapando el contenido orbitario dentro de la fractura. Los niños pueden tener signos externos mínimos pero presentarse con restricción severa de la mirada hacia arriba, náuseas y bradicardia (“reflejo oculocardíaco”). Esto constituye una emergencia quirúrgica — la reparación urgente dentro de 24–48 horas es necesaria para prevenir contractura isquémica del músculo recto inferior atrapado.

Mecanismo de Lesión

Tres teorías clásicas explican cómo un golpe contuso fractura el piso orbitario delgado:

Hallazgos Clínicos

• Enoftalmos — desplazamiento posterior del globo por aumento del volumen orbitario; puede retrasarse 2–4 semanas a medida que el edema se resuelve
• Hipoglobo — desplazamiento hacia abajo del globo con fracturas grandes del piso
• Diplopía — por atrapamiento muscular, lesión muscular directa, o edema periorbital que restringe el movimiento ocular; la mayoría se resuelve espontáneamente a medida que disminuye la inflamación
• Hipoestesia del nervio infraorbitario — entumecimiento de la mejilla, párpado inferior y encía superior por lesión del nervio infraorbitario al atravesar el piso orbitario
• Enfisema subcutáneo — aire en los tejidos periorbiales por comunicación sinusal; se debe instruir a los pacientes para que no se suenen la nariz, ya que sonarse con fuerza raramente puede causar un aumento repentino de la presión orbitaria amenazante para la visión que requiere atención de emergencia
• Equimosis y edema periorbital — hematomas periorbiales bilaterales (“ojos de mapache”) con fracturas del borde orbitario pueden sugerir una fractura de la base del cráneo

Imágenes

TC de las órbitas en planos coronales y axiales con ventanas de hueso y tejido blando es el estudio de elección. La vista coronal demuestra mejor las fracturas del piso y la pared medial y el atrapamiento muscular. Los hallazgos de TC guían la planificación quirúrgica: tamaño y ubicación de la fractura, grado de herniación de grasa o músculo, y presencia de fragmentos óseos dentro del seno.

Indicaciones Quirúrgicas y Tiempo

No todas las fracturas orbitarias requieren cirugía. La reparación está indicada para:

• Diplopía sintomática que persiste más allá de 2 semanas sin mejoría, particularmente con una prueba de ducción forzada positiva que confirma atrapamiento mecánico
• Enoftalmos clínicamente significativo (>2 mm) o hipoglobo que causa preocupación funcional o cosmética
• Fractura grande del piso (> 50% del piso orbitario) que predice enoftalmos tardío, incluso sin síntomas actuales
• Fractura trampa con atrapamiento muscular — reparación urgente dentro de 24–48 horas

Para fracturas no urgentes, la mayoría de los cirujanos prefieren esperar 10–14 días para permitir que el edema se resuelva antes de la reparación. El piso orbitario se accede típicamente a través de una incisión transconjuntival (oculta dentro del párpado, dejando sin cicatriz visible en la piel). El contenido herniado se reduce y la fractura se cubre con una placa de reconstrucción —polietileno poroso, malla de titanio, o material reabsorbible dependiendo del tamaño del defecto.

Trauma Lacrimal

Las laceraciones del conducto lacrimal resultan de un trauma en el párpado medial —comúnmente por mordeduras de perro, lesiones por uñas o trauma contuso que avulsiona la región del canto medial. Tradicionalmente se considera que el conducto lacrimal inferior lleva la mayoría del drenaje de lágrimas, y las laceraciones del conducto inferior son más comunes; sin embargo, estudios modernos muestran que ambos conductos contribuyen sustancialmente al drenaje, por lo que se recomienda reparación para cualquier laceración del conducto, superior o inferior. Cualquier laceración medial al punto lacrimal debe ser evaluada para detectar compromiso del conducto mediante examen con lámpara de hendidura o sondaje bajo magnificación.

La reparación primaria con intubación de tutor de silicona se realiza dentro de 24–48 horas cuando es posible. El tutor mantiene la luz del conducto lacrimal mientras ocurre la cicatrización y se retira a los 3–6 meses. Cuando ambos conductos están seccionados o el saco lacrimal está interrumpido, puede ser necesaria una dacriocistorrinostomía (DCR) para restaurar el drenaje. Consulte la página del Sistema Lacrimal para obtener información detallada sobre la técnica de reparación y la anatomía.

Laceraciones del Párpado

Las laceraciones del párpado se clasifican por profundidad (parcial versus espesor completo), compromiso del margen del párpado e compromiso del conducto lacrimal. El tejido del párpado tiene excelente vascularidad —incluso el tejido que parece desvitalizado debe preservarse siempre que sea posible.

Evaluación

• La lesión del globo debe excluirse primero —no sondee heridas ni aplique presión hasta que la evaluación del globo esté completa
• Compromiso del margen del párpado —cualquier laceración a través o cerca de la línea gris requiere reparación estratificada cuidadosa para prevenir muescas, triquiasis o entropión
• Laceraciones mediales —cualquier laceración medial al punto lacrimal debe asumirse que compromete el conducto lacrimal hasta que se demuestre lo contrario
• Grasa visible en la herida —indica penetración a través del tabique orbitario; el prolapso de grasa orbitaria señala una posible lesión posterior
• Ptosis en la presentación —puede indicar lesión de la aponeurosis del elevador que requiere reparación al momento del cierre de la laceración

Principios de Reparación

• Irrigación copiosa y desbridamiento de escombros; profilaxis antibiótica para heridas contaminadas, y profilaxis del tétanos actualizada según sea necesario
• Las laceraciones del párpado de espesor completo se reparan en capas: placa tarsal (lámina posterior) primero, luego piel y orbicular (lámina anterior); el margen del párpado requiere alineación precisa de la línea gris, la unión mucocutánea y la línea de pestañas para prevenir muescas o pestañas mal dirigidas
• Avulsión de tejido —incluso los pequeños puentes de tejido adherido deben preservarse; la pérdida significativa de tejido puede requerir reconstrucción por etapas con colgajos de avance o injertos
• Mordeduras de perro causan lesiones significativas por aplastamiento y avulsión; la profilaxis antibiótica que cubra Pasteurella multocida y Capnocytophaga es esencial; la reparación primaria es a menudo posible gracias a la excelente vascularidad del párpado, aunque las heridas muy contaminadas o de presentación tardía pueden requerir cierre demorado o por etapas