Trauma

Trauma Periocular

El trauma periocular abarca lesiones en los párpados, la órbita y el sistema lagrimal. Dado que los párpados protegen el globo ocular y la órbita alberga el nervio óptico, incluso el trauma periocular aparentemente menor puede tener consecuencias visuales significativas. La prioridad inicial en cualquier trauma periocular es descartar lesión del globo antes de proceder con la reparación del párpado u órbita. Un globo roto requiere evaluación oftalmológica urgente; la exploración de la herida debe diferirse hasta que se evalúe y proteja el globo.

Fracturas del Piso Orbitario

Las fracturas del piso orbitario resultan de un trauma contundente en la región periorbital. El piso orbitario (el techo del seno maxilar) es una de las paredes orbitarias más delgadas y se fractura con mayor frecuencia, seguida por la pared medial adyacente al seno etmoidal. La pared medial (lámina papirácea) es en realidad más delgada, pero está reforzada por los tabiques de celdillas aéreas etmoidales, por lo que el piso relativamente sin soporte tiende a ceder primero. Cuando se aplica fuerza a la órbita, la presión intraorbitaria aumenta agudamente, causando que la pared más débil se fracture hacia afuera hacia el seno adyacente — un mecanismo de descompresión que puede proteger el globo de lesiones más graves.

Tipos de Fracturas Orbitarias

• Fractura por estallido puro — fractura limitada a las paredes orbitarias sin participación del reborde; el reborde permanece intacto. Involucra con mayor frecuencia el piso o la pared medial. La grasa y ocasionalmente el músculo hernian hacia el seno adyacente.
• Fractura del reborde orbitario — la fractura involucra el reborde orbitario mismo; a menudo asociada con fracturas del complejo cigomaticomaxilar (ZMC), fracturas del seno frontal o patrones LeFort.
• Fractura tipo trampilla — una variante de rama verde más común en niños; el hueso se flexiona y vuelve a cerrarse, atrapando el contenido orbitario dentro de la fractura. Los niños pueden tener signos externos mínimos pero presentarse con restricción grave del mirada hacia arriba, náuseas y bradicardia (“reflejo oculocardíaco”). Esto constituye una emergencia quirúrgica — se requiere reparación urgente dentro de 24–48 horas para prevenir contractura isquémica del músculo recto inferior atrapado.

Mecanismo de Lesión

Tres teorías clásicas explican cómo un golpe contundente fractura el delgado piso orbitario:

Hallazgos Clínicos

• Enoftalmos — desplazamiento posterior del globo por aumento del volumen orbitario; puede retrasarse 2–4 semanas a medida que el edema se resuelve
• Hipoglobo — desplazamiento hacia abajo del globo con fracturas grandes del piso
• Diplopía — por atrapamiento muscular, lesión muscular directa o edema periorbital que restringe el movimiento ocular; la mayoría se resuelve espontáneamente a medida que disminuye la hinchazón
• Hipoestesia del nervio infraorbital — adormecimiento de la mejilla, párpado inferior y encía superior por lesión del nervio infraorbital mientras cruza el piso orbitario
• Enfisema subcutáneo — aire en los tejidos periorbital por comunicación sinusal; se debe instruir a los pacientes para que no se suenen la nariz, ya que soplarse la nariz con fuerza puede raramente causar un aumento repentino que amenace la visión en la presión orbitaria requiriendo atención de emergencia
• Equimosis y edema periorbital — hematomas bilaterales alrededor del ojo (“ojos de mapache”) con fracturas del reborde orbitario pueden sugerir una fractura de la base del cráneo

Imagenología

La TC de las órbitas en planos coronales y axiales con ventanas ósea y de tejidos blandos es el estudio de elección. La vista coronal demuestra mejor las fracturas del piso y la pared medial y el atrapamiento muscular. Los hallazgos de TC guían la planificación quirúrgica: tamaño y ubicación de la fractura, grado de herniación de grasa o músculo y presencia de fragmentos óseos dentro del seno.

Indicaciones Quirúrgicas y Momento de la Intervención

No todas las fracturas orbitarias requieren cirugía. La reparación está indicada para:

• Diplopía sintomática que persiste más de 2 semanas sin mejora, particularmente con una prueba de ducción forzada positiva que confirma atrapamiento mecánico
• Enoftalmos clínicamente significativo (>2 mm) o hipoglobo que cause preocupación funcional o cosmética
• Fractura grande del piso (>50% del piso orbitario) que prediga enoftalmos tardío, incluso sin síntomas actuales
• Fractura tipo trampilla con atrapamiento muscular — reparación urgente dentro de 24–48 horas

Para fracturas no emergentes, la mayoría de los cirujanos prefieren esperar 10–14 días para permitir que el edema se resuelva antes de la reparación. El piso orbitario generalmente se accede a través de una incisión transconjuntival (cicatriz invisible). El contenido herniado se reduce y la fractura se cubre con una placa de reconstrucción — polietileno poroso, malla de titanio o material reabsorbible dependiendo del tamaño del defecto.

Trauma Lagrimal

Las laceración del conducto lacrimal resultan de trauma en el párpado medial — comúnmente de mordidas de perro, lesiones por uñas o trauma contundente que avulsiona la región del canto medial. Tradicionalmente se considera que el conducto inferior transporta la mayoría del drenaje lagrimal, y las laceración del conducto inferior son tanto más comunes como funcionalmente significativas. Cualquier laceración medial al punto lagrimal debe evaluarse para la participación del conducto lacrimal mediante examen con lámpara de hendidura o sondaje bajo magnificación.

La reparación primaria con intubación de férula de silicona se realiza dentro de 24–48 horas cuando es posible. La férula mantiene la luz del conducto lacrimal mientras ocurre la cicatrización y se extrae a los 3–6 meses. Cuando ambos conductos se han seccionado o el saco lagrimal se ha dañado, puede ser necesaria una dacriocistorrinostomía (DCR) para restaurar el drenaje. Consulte la página del Sistema Lagrimal para obtener información detallada sobre la técnica de reparación y la anatomía.

Laceraciones de párpado

Las laceraciones de párpado se clasifican por profundidad (espesor parcial vs. espesor total), afectación del margen del párpado e implicación canalicular. El tejido del párpado tiene excelente vascularidad — incluso el tejido que parece no viable debe preservarse siempre que sea posible.

Evaluación

• Se debe excluir primero la lesión del globo ocular — no sondee heridas ni aplique presión hasta que se complete la evaluación del globo
• Afectación del margen del párpado — cualquier laceración a través o cerca de la línea gris requiere reparación cuidadosa en capas para prevenir muescas, triquiasis o entropión
• Laceraciones mediales — cualquier laceración medial al puntum debe asumirse que afecta el canalículo hasta que se demuestre lo contrario
• Grasa visible en la herida — indica penetración a través del septo orbitario; la herniación de grasa orbitaria señala posible lesión posterior
• Ptosis en la presentación — puede indicar lesión de la aponeurosis del elevador que requiere reparación en el momento del cierre de la laceración

Principios de reparación

• Irrigación copiosa y desbridamiento de escombros; profilaxis antibiótica para heridas contaminadas
• Laceraciones de párpado de espesor total se reparan en capas: placa tarsal (lámina posterior) primero, luego piel y orbicular (lámina anterior); el margen del párpado requiere alineación precisa de la línea gris, la unión mucocutánea y la línea de pestañas para prevenir muescas o pestañas mal dirigidas
• Avulsión de tejido — incluso pequeños puentes de tejido adherido deben preservarse; la pérdida significativa de tejido puede requerir reconstrucción por etapas con colgajos de avance o injertos
• Mordeduras de perro causan lesiones significativas de aplastamiento y avulsión; la profilaxis antibiótica que cubra Pasteurella multocida y Capnocytophaga es esencial; la reparación primaria a menudo es posible debido a la excelente vascularidad del párpado, aunque las heridas fuertemente contaminadas o de presentación tardía pueden requerir cierre retrasado o por etapas