Traumatismo Periocular

El traumatismo periocular comprende lesiones de los párpados, la órbita y el sistema lagrimal. Dado que los párpados protegen el globo ocular y la órbita alberga el nervio óptico, incluso el traumatismo periocular aparentemente menor puede tener consecuencias visuales significativas. La prioridad inicial en cualquier traumatismo periocular es descartar lesión del globo antes de proceder con la reparación del párpado u órbita. Un globo roto requiere evaluación oftalmológica urgente; la exploración de la herida debe diferirse hasta que el globo sea evaluado y protegido.

Fracturas del Piso Orbitario

Las fracturas del piso orbitario resultan del traumatismo cerrado en la región periorbitaria. El piso orbitario (el techo del seno maxilar) es una de las paredes orbitarias más delgadas y se fractura más comúnmente, seguida por la pared medial adyacente al seno etmoidal. La pared medial (lámina papirácea) es en realidad más delgada, pero está reforzada por los tabiques de las celdas aéreas etmoidales, por lo que el piso relativamente sin apoyo tiende a ceder primero. Cuando se aplica fuerza a la órbita, la presión intraorbitaria aumenta agudamente, causando que la pared más débil se fracture hacia afuera en el seno adyacente — un mecanismo de descompresión que puede proteger el globo de lesiones más graves.

Tipos de Fracturas Orbitarias

• Fractura pura tipo blowout — fractura limitada a las paredes orbitarias sin participación del reborde; el reborde permanece intacto. Más comúnmente afecta el piso o la pared medial. La grasa y ocasionalmente el músculo hernia en el seno adyacente.
• Fractura del reborde orbitario — la fractura afecta el reborde orbitario en sí; a menudo se asocia con fracturas del complejo cigomaticomaxilar (ZMC), fracturas del seno frontal o patrones de LeFort.
• Fractura tipo trampa — una variante de rama verde más común en niños; el hueso se flexiona y se devuelve, atrapando el contenido orbitario dentro de la fractura. Los niños pueden tener signos externos mínimos pero presentarse con restricción grave de la mirada hacia arriba, náuseas y bradicardia (“reflejo oculocardíaco”). Esto constituye una emergencia quirúrgica — se requiere reparación urgente dentro de 24–48 horas para prevenir contractura isquémica del músculo recto inferior atrapado.

Hallazgos Clínicos

• Enoftalmos — desplazamiento posterior del globo por aumento del volumen orbitario; puede ser retrasado 2–4 semanas a medida que el edema se resuelve
• Hipoglobo — desplazamiento hacia abajo del globo con fracturas grandes del piso
• Diplopía — por atrapamiento muscular, lesión muscular directa o edema periorbitario que restringe el movimiento ocular; la mayoría se resuelve espontáneamente a medida que disminuye la inflamación
• Hipoestesia del nervio infraorbitario — adormecimiento de la mejilla, párpado inferior y encía superior por lesión del nervio infraorbitario a medida que atraviesa el piso orbitario
• Enfisema subcutáneo — aire en los tejidos periorbitarios por comunicación sinusal; se debe instruir a los pacientes para que no se suenen la nariz
• Equimosis periorbitaria y edema — hematomas periorbitarios bilaterales (“ojos de mapache”) con fracturas del reborde orbitario pueden sugerir una fractura de la base del cráneo

Imagenología

TC de las órbitas en planos coronales y axiales con ventanas óseas y de partes blandas es el estudio de elección. La vista coronal demuestra mejor las fracturas del piso y pared medial y el atrapamiento muscular. Los hallazgos de TC guían la planificación quirúrgica: tamaño y ubicación de la fractura, grado de hernia de grasa o músculo, y presencia de fragmentos óseos dentro del seno.

Indicaciones Quirúrgicas y Momento Oportuno

No todas las fracturas orbitarias requieren cirugía. La reparación está indicada para:

• Diplopía sintomática que persiste más de 2 semanas sin mejoría, particularmente con una prueba de ducción forzada positiva que confirme atrapamiento mecánico
• Enoftalmos clínicamente significativo (>2 mm) o hipoglobo que cause preocupación funcional o cosmética
• Fractura grande del piso (>50% del piso orbitario) que predice enoftalmos tardío, incluso sin síntomas actuales
• Fractura tipo trampa con atrapamiento muscular — reparación urgente dentro de 24–48 horas

Para fracturas no urgentes, la mayoría de los cirujanos prefieren esperar 10–14 días para permitir que el edema se resuelva antes de la reparación. El piso orbitario se accede típicamente a través de una incisión transconjuntival (cicatriz invisible). El contenido herniado se reduce y la fractura se cubre con una placa de reconstrucción — polietileno poroso, malla de titanio o material reabsorbible según el tamaño del defecto.

Traumatismo Lagrimal

Las laceraciones del conducto lacrimonasal resultan del traumatismo en el párpado medial — comúnmente por mordeduras de perro, lesiones por uña o traumatismo cerrado que avulsiona la región del canto medial. Tradicionalmente se considera que el conducto lacrimonasal inferior lleva la mayoría del drenaje lagrimal, y las laceraciones del conducto inferior son tanto más comunes como funcionalmente significativas. Cualquier laceración medial al punto lagrimal debe evaluarse para participación del conducto lacrimonasal mediante examen con lámpara de hendidura o sondaje bajo magnificación.

La reparación primaria con intubación de stent de silicona se realiza dentro de 24–48 horas cuando es posible. El stent mantiene la luz del conducto lacrimonasal mientras ocurre la cicatrización y se retira en 3–6 meses. Cuando ambos conductos lacrimosales se secciona o el saco lagrimal se interrumpe, puede ser necesaria dacriocistorrinostomía (DCR) para restaurar el drenaje. Consulte la página del Sistema Lagrimal para información detallada sobre técnica de reparación y anatomía.

Laceraciones de Párpados

Las laceraciones de párpados se clasifican según la profundidad (espesor parcial vs. total), la afectación del borde palpebral y la afectación canalicular. El tejido de párpado tiene excelente vascularización —incluso el tejido que parece desvitalizado debe preservarse siempre que sea posible.

Evaluación

• La lesión del globo ocular debe ser excluida primero —no sondee heridas ni aplique presión hasta que la evaluación del globo esté completa
• Afectación del borde del párpado —cualquier laceración a través o cerca de la línea gris requiere reparación en capas cuidadosa para prevenir muescas, triquiasis o entropión
• Laceraciones mediales —cualquier laceración medial al puntum debe asumirse que afecta el canalículo hasta que se demuestre lo contrario
• Grasa visible en la herida —indica penetración a través del tabique orbitario; el prolapso de grasa orbitaria señala posible lesión posterior
• Ptosis en la presentación —puede indicar lesión de la aponeurosis del elevador que requiere reparación en el momento del cierre de la laceración

Principios de Reparación

• Irrigación copiosa y desbridamiento de residuos; profilaxis antibiótica para heridas contaminadas
• Las laceraciones de párpado de espesor total se reparan en capas: placa tarsal (lámina posterior) primero, luego piel y orbicular (lámina anterior); el borde del párpado requiere alineación precisa de la línea gris, la unión mucocutánea y la línea de pestañas para prevenir muescas o pestañas mal dirigidas
• Avulsión de tejido —incluso pequeños puentes de tejido adherido deben preservarse; la pérdida significativa de tejido puede requerir reconstrucción en etapas con colgajos de avance o injertos
• Mordeduras de perro causan lesión significativa por aplastamiento y avulsión; la profilaxis antibiótica que cubra Pasteurella multocida y Capnocytophaga es esencial; la reparación primaria es generalmente posible debido a la excelente vascularización del párpado