¿Qué es la Rosácea?
La rosácea es una enfermedad crónica e inflamatoria de la piel que afecta principalmente la cara central — nariz, mejillas, barbilla y frente. Se caracteriza por enrojecimiento persistente, vasos sanguíneos visibles, pápulas y pústulas inflamatorias, y en casos avanzados, cambios de piel fimatosa (engrosamiento de tejidos). Es importante para los cirujanos oftalmoplásticos que la afectación ocular es frecuente, ocurriendo en aproximadamente 30–70% de los pacientes con rosácea cutánea dependiendo del estudio, causando enfermedad del párpado y la superficie ocular que puede amenazar la visión si no se trata.
La rosácea ocular es una causa principal de blefaritis crónica y disfunción de las glándulas de meibomio. Está estrechamente relacionada con Blefaritis y Enfermedad de Ojo Seco. Los tratamientos de rejuvenecimiento de piel para la rosácea (láser, IPL) se cubren en Rejuvenecimiento de Piel.
Subtipos de Rosácea
La Sociedad Nacional de Rosácea históricamente ha clasificado la rosácea en cuatro subtipos, que pueden coexistir en el mismo paciente (la Sociedad pasó a un marco basado en fenotipos en 2017, pero los subtipos permanecen como una abreviatura clínica útil):
- Subtipo 1 — Eritematotelangiectática (ETR): Enrojecimiento facial central persistente, sofocos, telangiectasias visibles. Forma más común. Piel sensible propensa al escozor. Se trata con brimonidina tópica (Mirvaso), oximetazolina (Rhofade), láser e IPL.
- Subtipo 2 — Papulopustular: Pápulas y pústulas tipo acné sobre un fondo de eritema facial central. A menudo confundido con acné vulgar — se distingue por la ausencia de comedones (espinillas) en la rosácea. Se trata con gel de metronidazol, ácido azelaico, crema de ivermectina (Soolantra), doxiciclina.
- Subtipo 3 — Fimatoso: Engrosamiento de la piel con cambios de superficie irregular; afecta más comúnmente la nariz (rinofima). Causado por hiperplasia sebácea y fibrosis. Se trata quirúrgicamente con resurfacing con láser CO₂ o reducción quirúrgica.
- Subtipo 4 — Rosácea Ocular: Afectación ocular y de párpados — se cubre en detalle a continuación.
Rosácea Ocular
La rosácea ocular es el subtipo más clínicamente significativo desde una perspectiva oftalmoplástica. Puede preceder, acompañar o seguir a las manifestaciones cutáneas — y algunos pacientes tienen rosácea ocular aislada sin afectación cutánea obvia, lo que hace el diagnóstico desafiante.
Manifestaciones Palpebrales
- Blefaritis crónica: Inflamación persistente del margen palpebral, formación de costras y telangiectasias del margen del párpado
- Disfunción de las glándulas de meibomio: La disfunción de meibomio es casi universal en la rosácea ocular — secreciones inspecadas, orificios obstruidos y atrofia progresiva de las glándulas de meibomio
- Chalazia: Los chalazia recurrentes son un sello distintivo de la disfunción de meibomio asociada a rosácea
- Hordeolas (orzuelos): Orzuelos externos recurrentes de la blefaritis anterior asociada
- Telangiectasias periorbitales: Vasos dilatados visibles en el margen del párpado y la piel periorbitaria
Manifestaciones de la Superficie Ocular
- Conjuntivitis: Hiperemia, secreción; puede ser papilar
- Ojo seco: Por inestabilidad de la película lagrimal relacionada con disfunción de meibomio y deficiencia de lípidos
- Queratitis: Afectación corneal que va desde queratopatía puntiforme superficial a vascularización periférica, infiltrados y — en casos severos — afinamiento corneal (queratolisis) y perforación. La queratitis por rosácea ocular es una causa principal de pérdida de visión en la rosácea.
- Episcleritis y escleritis (menos común)
Diagnóstico
El diagnóstico de rosácea es clínico. La rosácea ocular se diagnostica basándose en:
- Antecedentes de síntomas palpebrales característicos (ardor, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, chalazia recurrentes)
- Hallazgos de lámpara de hendidura: vasos del margen palpebral telangiectásicos, orificios de meibomio obstruidos, secreción inspecada, tiempo de rotura lagrimal reducido, tinción corneal
- Examen de la piel: eritema facial central o telangiectasias, incluso si son leves
- Exclusión de otras causas de blefaritis (estafilocócica, Demodex, seborréica)
La meibografía revela pérdida progresiva de glándulas en casos crónicos.
Tratamiento
El tratamiento de la rosácea requiere manejo simultáneo de la enfermedad cutánea y ocular. Los cirujanos oftalmoplásticos manejan la rosácea ocular; los dermatólogos manejan las manifestaciones de la piel — a menudo en atención compartida.
Tratamiento de la Rosácea Ocular
- Higiene palpebral: Compresas calientes, masaje palpebral, limpiezas de párpados — la base del manejo de la disfunción de meibomio. Rutina diaria.
- Doxiciclina oral (50–100 mg diarios): Tratamiento sistémico de primera línea para la rosácea ocular. Efecto antiinflamatorio en la función de las glándulas de meibomio independiente de la actividad antibiótica. La doxiciclina a dosis baja (sub-antimicrobiana) (Oracea 40 mg) es efectiva y reduce el riesgo de resistencia antibiótica. La azitromicina es una alternativa.
- Ciclosporina tópica (Restasis, Cequa): Reduce la inflamación de la superficie ocular; indicada para el ojo seco y queratitis asociados.
- Azitromicina tópica (AzaSite): La aplicación en el margen palpebral reduce la inflamación de las glándulas de meibomio.
- Luz Pulsada Intensa (IPL): Aplicada a la piel periorbitaria, IPL reduce las telangiectasias periorbitarias, disminuye la carga de Demodex y mejora la función de las glándulas de meibomio. La evidencia emergente respalda IPL como tratamiento adyuvante efectivo para la rosácea ocular y la disfunción de meibomio. Serie de 3–4 tratamientos.
- LipiFlow o pulsación térmica: Expresión de las glándulas de meibomio para limpiar las glándulas obstruidas.
- Esteroides tópicos / ciclosporina: Para brotes agudos con queratitis o conjuntivitis; usado a corto plazo bajo supervisión médica con monitoreo de presión intraocular elevada y cataratas, y evitados cuando se sospecha queratitis infecciosa.
Tratamiento de la Rosácea Cutánea
- Tratamientos tópicos: Metronidazol gel/crema 0.75–1%; ácido azelaico gel 15% (Finacea); crema de ivermectina 1% (Soolantra — reduce la colonización de Demodex); gel de brimonidina 0.33% (Mirvaso) o crema de oximetazolina 1% (Rhofade) para eritema/sofocos.
- Antibióticos orales: Doxiciclina (40–100 mg) o azitromicina para rosácea papulopustular.
- Láser vascular / IPL: KTP (532 nm), láser de colorante pulsado (595 nm) o Nd:YAG (1064 nm) para telangiectasias y eritema difuso. IPL proporciona tratamiento de amplio espectro del enrojecimiento e hiperpigmentación.
- Láser CO₂ / reducción quirúrgica: Para rinofima — resurfacing ablativo o excisión tangencial para restaurar el contorno nasal.
- Isotretinoína (Accutane): Para rosácea papulopustular severa y refractaria; reduce significativamente la actividad sebácea. Puede causar o empeorar la sequedad de la superficie ocular y la disfunción de las glándulas de meibomio. Requiere prevención estricta del embarazo.
Desencadenantes y Estilo de Vida
La rosácea no tiene cura — el manejo se enfoca en el control de síntomas y la evitación de desencadenantes. Los desencadenantes comunes que empeoran los sofocos y la inflamación:
- Exposición al sol — la radiación UV es un desencadenante muy común; se recomienda fuertemente protector solar de amplio espectro SPF 30+ diario
- Calor (bebidas calientes, saunas, duchas calientes)
- Alimentos picantes, alcohol (especialmente vino tinto)
- Ejercicio y estrés emocional
- Ciertos productos tópicos — productos a base de alcohol, fragancias, irritantes
- Ciertos medicamentos — niacina, esteroides tópicos (que causan sofocos de rebote)
Se recomienda una rutina de cuidado de la piel suave y sin fragancia con protector solar físico (mineral) para todos los pacientes con rosácea.