Lagoftalmos
Lagoftalmos es el cierre incompleto o ausente de los párpados. Cuando el párpado no puede cerrarse completamente, la córnea y la conjuntiva se exponen a la evaporación, sequedad y trauma, lo que lleva a queratopatía por exposición que puede progresar desde erosiones punteadas hasta úlcera corneal, cicatrización y pérdida permanente de la visión.
La gravedad de la exposición corneal depende de tres factores: el grado de lagoftalmos (cuántos milímetros el ojo no logra cerrarse), la frecuencia de parpadeo (que distribuye la película lagrimal) y la calidad de la película lagrimal (lubricación). El fenómeno de Bell — el reflejo normal que rota el ojo hacia arriba al intentar el cierre — proporciona cierta protección, pero su presencia no elimina el riesgo de exposición.
Para una guía detallada de la anatomía palpebral, consulte nuestra página dedicada de Descripción Anatómica.
Causas
El lagoftalmos resulta de insuficiencia neuromuscular del cierre palpebral o restricción mecánica que impide el cierre a pesar de la función muscular intacta.
Parálisis del Nervio Facial (NC VII)
La parálisis del nervio facial es la causa más común. El nervio facial inerva el músculo orbicular de los ojos — el músculo que cierra el párpado. La parálisis produce lagoftalmos (cierre fallido), ectropión (caída del párpado inferior), ptosis de ceja y pérdida del reflejo de parpadeo normal.
- Parálisis de Bell — parálisis periférica idiopática del NC VII; representa aproximadamente el 70% de los casos; la mayoría se recuperan dentro de 6 meses pero el 15–30% tienen alguna debilidad residual
- Herpes zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt) — reactivación de VZV en el ganglio geniculado; la recuperación es menos completa que en la parálisis de Bell; se asocia con vesículas auriculares y pérdida auditiva
- Trauma — fracturas del hueso temporal, laceraciones faciales o iatrogénico (cirugía de parótida, resección de neurinoma acústico)
- Tumores — tumores de la glándula parótida, neuromas acústicos, masas del ángulo pontocerebeloso y colesteatoma
- Lesiones centrales — accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple; las lesiones de la neurona motora superior respetan los músculos de la frente (representación cortical bilateral)
- Enfermedad de Lyme — la parálisis bilateral del NC VII es característica de la neuroborreliosisde Lyme
- Síndrome de Möbius — parálisis bilateral congénita del NC VI y NC VII
Causas No Neurogénicas
- Enfermedad tiroidea ocular (Graves) — la retracción del párpado superior impide el descenso completo y el contacto con el párpado inferior
- Proptosis (cualquier causa) — el globo ocular se proyecta más allá del borde orbitario; los párpados no pueden cerrarse sobre él
- Lagoftalmos cicatricial — cicatrización de la lámina anterior (piel y orbicular) por quemaduras, trauma, cirugía previa o síndrome de Stevens-Johnson acorta la dimensión vertical e impide el cierre
- Lagoftalmos nocturno — cierre incompleto durante el sueño; a menudo idiopático; los pacientes no son conscientes pero despiertan con ojos secos e irritados
Evaluación
La evaluación clínica cuantifica el grado de exposición y evalúa el riesgo corneal:
- Medición del lagoftalmos — la brecha entre los párpados en cierre suave y forzado, en milímetros. El cierre suave simula el parpadeo fisiológico; el cierre forzado indica la reserva disponible para la protección corneal
- Fenómeno de Bell — el globo ocular rota hacia arriba al intentar el cierre, posicionando la córnea bajo el párpado superior; protege contra la exposición en muchos pacientes
- Sensación corneal — los pacientes con herpes zóster o neurinoma acústico a menudo tienen afectación concomitante del NC V (trigémino), lo que reduce la sensación corneal y aumenta dramáticamente el riesgo de ulceración (queratopatía neurotrófica)
- Examen con lámpara de hendidura — documenta queratopatía punteada (córnea inferior), erosiones epiteliales, infiltrados o úlceración
- Prueba de Schirmer / evaluación de la película lagrimal — el ojo seco concomitante agrava marcadamente el riesgo de exposición
- Posición del párpado inferior — la parálisis del nervio facial a menudo causa ectropión concomitante del párpado inferior, lo que reduce la función de la bomba lacrimal y abre el fórnix conjuntival inferior al aire
Tratamiento
El tratamiento se estratifica según la gravedad del lagoftalmos, la duración esperada (parálisis temporal versus permanente) y el grado de compromiso corneal. El objetivo es restaurar una película lagrimal funcional sobre toda la superficie corneal con cada parpadeo.
Manejo Médico (Primera Línea)
Todos los pacientes con lagoftalmos requieren terapia de lubricación. El protocolo se intensifica según la gravedad:
- Lágrimas artificiales sin conservantes — cada 1–2 horas mientras está despierto; los conservantes causan toxicidad corneal con dosis frecuentes
- Pomada lubricante al acostarse — tiempo de permanencia más largo; esencial para exposición nocturna; empaña la visión por lo que se usa solo durante el sueño
- Cámara de humedad — un microambiente húmedo sobre el ojo (cinta adhesiva, gafas de buceo o cámaras especializadas) reduce la pérdida evaporativa de lágrimas; más efectiva para lagoftalmos nocturno
- Cinta para los párpados — cinta de grado médico aplicada verticalmente sobre el párpado cerrado por la noche; simple y efectiva para parálisis temporal; evite irritación de la piel
- Lente de contacto escleral — crea un depósito de líquido sobre la córnea; se usa para queratopatía severa cuando se difiere la cirugía
Pesas Palpebrales Externas (Temporal)
Las pesas externas de oro o platino (0,6–2,0 g) pueden pegarse a la piel pretarsal del párpado superior para complementar el descenso del párpado. Se utilizan para identificar el peso óptimo antes de la implantación, para probar la tolerancia del paciente y como medida temporal mientras se espera la recuperación nerviosa. No son prácticas para uso a largo plazo.
Manejo Quirúrgico
La cirugía está indicada cuando el manejo médico no previene la progresión corneal o cuando se espera que el lagoftalmos sea permanente. El momento es individualizado — para la parálisis de Bell, la mayoría de los cirujanos esperan 6–12 meses para permitir la recuperación espontánea potencial antes de comprometerse con procedimientos permanentes.
Implantación de Pesa de Oro (Carga del Párpado Superior)
La implantación de pesa de oro es el procedimiento más comúnmente realizado para el lagoftalmos paralítico. Una pesa calibrada con precisión (oro o platino, 0,6–2,0 g — seleccionada por prueba de pesa externa preoperatoria) se coloca en el espacio pretarsal del párpado superior a través de una incisión en el pliegue palpebral. La pesa aumenta el descenso del párpado asistido por la gravedad; cuando el paciente relaja el elevador, la pesa cierra el párpado.
- Altamente efectiva para cierre diurno; menos efectiva para lagoftalmos nocturno (paciente supino, la gravedad es menos útil)
- Reversible — la pesa puede removerse o intercambiarse si la función se recupera o la selección de peso fue subóptima
- Las complicaciones incluyen migración del implante (1–5%), visibilidad a través de la piel del párpado delgado y ptosis si es demasiado pesada
- El platino se usa en pacientes con alergia conocida al oro y tiene un perfil más pequeño para peso equivalente
Tarsorrafia
La tarsorrafia estrecha la fisura palpebral al suturar los bordes de los párpados superior e inferior juntos en el canto lateral (tarsorrafia lateral) o, raramente, medialmente. Es el procedimiento más duradero y confiable para la protección corneal pero es el más visualmente y cosméticamente perturbador.
- Tarsorrafia lateral — cierra 3–8 mm de la fisura lateral; reduce el área corneal expuesta sin obstruir el eje visual; puede realizarse bajo anestesia local
- Tarsorrafia temporal — suturas colocadas sin escisión de tejido; reversible cuando la parálisis se resuelve
- Tarsorrafia permanente — incluye escisión de una tira de margen palpebral para crear una adhesión duradera; se usa para lagoftalmos permanente
- Indicada cuando la pesa de oro es insuficiente, cuando el fenómeno de Bell está ausente o cuando el lagoftalmos se combina con ojo seco severo o queratopatía neurotrófica
Procedimientos del Párpado Inferior
La parálisis del nervio facial a menudo produce ectropión del párpado inferior concurrente y exposición escleral que empeora la exposición. Los procedimientos del párpado inferior pueden combinarse con carga del párpado superior:
- Cantoplastia / cantopexy — tensa el tendón canthal del párpado inferior para elevar y apoyar el margen del párpado inferior
- Injerto espaciador del párpado inferior — paladar duro o dermis acelular injertado a la lámina posterior para elevar el margen del párpado inferior y reducir la exposición escleral inferior
- Lifting de la cara media — corrige el descenso malar que contribuye al hundimiento del párpado inferior en parálisis prolongada
Manejo del Párpado Inferior Paralítico
En parálisis del nervio facial severa o prolongada, el párpado inferior sufre ectropión progresivo y descenso debido a debilidad del orbicular, gravedad y atrofia por denervación de la cara media. Esto crea una fisura palpebral amplia que no puede protegerse completamente solo con procedimientos del párpado superior. Un plan de tratamiento integral típicamente aborda ambos párpados: pesa del párpado superior (o, menos comúnmente, un resorte palpebral) para cierre, y cantopexy o injerto espaciador del párpado inferior para apoyo.