الإصابات والرضوض

رضوح ما حول العين

يشمل رضوح ما حول العين الإصابات التي تصيب الجفون والحجاج (الحفرة العينية) والجهاز الدمعي. ولأن الجفون تحمي كرة العين، ولأن الحجاج يحتوي على العصب البصري، فإن حتى رضوح ما حول العين الذي يبدو بسيطاً قد تترتب عليه عواقب بصرية خطيرة. وتتمثل الأولوية الأولى في أي رضّ حول العين في استبعاد إصابة كرة العين قبل البدء بإصلاح الجفن أو الحجاج. ويتطلب تمزق كرة العين تقييماً عاجلاً من طبيب العيون؛ ويجب تأجيل استكشاف الجرح إلى أن يتم تقييم كرة العين وحمايتها.

كسور أرضية الحجاج

تنتج كسور أرضية الحجاج عن رضّ كليل في المنطقة المحيطة بالحجاج. وأرضية الحجاج (وهي سقف الجيب الفكي) من أرق جدران الحجاج وأكثرها عرضة للكسر، يليها الجدار الإنسي المجاور للجيب الغربالي. والجدار الإنسي (الصفيحة الورقية) هو في الواقع أرق، لكنه مدعوم بحواجز الخلايا الهوائية الغربالية، لذلك تميل الأرضية الأقل دعماً إلى الانكسار أولاً. وعند تطبيق قوة على الحجاج يرتفع الضغط داخله بشكل حاد، فينكسر الجدار الأضعف نحو الخارج إلى الجيب المجاور — وهي آلية لتخفيف الضغط قد تحمي كرة العين من إصابة أشد خطورة.

أنواع كسور الحجاج

• كسر الانفجار الخالص (blowout) — كسر يقتصر على جدران الحجاج دون إصابة الحافة؛ وتبقى الحافة سليمة. ويصيب غالباً الأرضية أو الجدار الإنسي. وينفتق الشحم، وأحياناً العضلة، إلى الجيب المجاور.
• كسر حافة الحجاج — يشمل الكسر حافة الحجاج نفسها؛ وغالباً ما يترافق مع كسور المعقد الوجني الفكي (ZMC)، أو كسور الجيب الجبهي، أو أنماط لوفور (LeFort).
• كسر الباب المسحور (trapdoor) — نوع من الكسر الغصن الأخضر يشيع عند الأطفال؛ إذ ينثني العظم ثم يرتد إلى مكانه محتجزاً محتويات الحجاج داخل الكسر. وقد لا تظهر على الأطفال علامات خارجية تُذكر، ومع ذلك يعانون من تقيّد شديد في النظر للأعلى وغثيان وبطء في القلب (“المنعكس العيني القلبي”). ويُعد ذلك حالة جراحية طارئة — إذ يلزم الإصلاح العاجل خلال 24–48 ساعة لمنع التقلص الإقفاري للعضلة المستقيمة السفلية المحتبسة.

آلية الإصابة

تفسر ثلاث نظريات كلاسيكية كيف تؤدي ضربة كليلة إلى كسر أرضية الحجاج الرقيقة:

الموجودات السريرية

• الانكماش العيني (Enophthalmos) — إزاحة كرة العين إلى الخلف نتيجة زيادة حجم الحجاج؛ وقد يتأخر ظهوره 2–4 أسابيع مع زوال الوذمة
• هبوط كرة العين (Hypoglobus) — إزاحة كرة العين إلى الأسفل في كسور الأرضية الكبيرة
• الرؤية المزدوجة (Diplopia) — بسبب احتباس العضلة، أو إصابتها المباشرة، أو وذمة ما حول الحجاج التي تقيّد حركة العين؛ وتزول معظم الحالات تلقائياً مع انحسار التورم
• نقص الحس في العصب تحت الحجاج — خدر في الخد والجفن السفلي واللثة العلوية نتيجة إصابة العصب تحت الحجاج أثناء مروره في أرضية الحجاج
• انتفاخ الهواء تحت الجلد (Subcutaneous emphysema) — وجود هواء في أنسجة ما حول الحجاج نتيجة اتصال بالجيب؛ ويجب توجيه المرضى بعدم تنظيف الأنف بقوة، إذ قد يسبب النفخ القوي للأنف في حالات نادرة ارتفاعاً مفاجئاً في ضغط الحجاج يهدد البصر ويتطلب رعاية طارئة
• الكدمات والوذمة حول العين — قد تشير الكدمات الثنائية حول العينين (“عيون الراكون”) مع كسور حافة الحجاج إلى كسر في قاعدة الجمجمة

التصوير

التصوير المقطعي المحوسب للحجاجين في المستويين الإكليلي والمحوري مع نافذتي العظم والأنسجة الرخوة هو الفحص المفضل. ويُظهر المقطع الإكليلي كسور الأرضية والجدار الإنسي واحتباس العضلة على أفضل وجه. وتوجّه نتائج التصوير المقطعي التخطيط الجراحي: حجم الكسر وموقعه، ودرجة انفتاق الشحم أو العضلة، ووجود شظايا عظمية داخل الجيب.

دواعي الجراحة وتوقيتها

لا تتطلب جميع كسور الحجاج جراحة. ويُستطب الإصلاح في الحالات التالية:

• الرؤية المزدوجة المصحوبة بأعراض التي تستمر أكثر من أسبوعين دون تحسن، خاصة مع إيجابية اختبار الحركة القسرية الذي يؤكد الاحتباس الميكانيكي
• الانكماش العيني ذو الأهمية السريرية (>2 مم) أو هبوط كرة العين الذي يسبب مشكلة وظيفية أو تجميلية
• كسر الأرضية الكبير (> 50% من أرضية الحجاج) الذي يُتوقع أن يسبب انكماشاً عينياً متأخراً، حتى في غياب الأعراض الحالية
• كسر الباب المسحور مع احتباس العضلة — إصلاح عاجل خلال 24–48 ساعة

أما في الكسور غير الطارئة، فيفضل معظم الجراحين الانتظار 10–14 يوماً لإتاحة زوال الوذمة قبل الإصلاح. وعادةً ما يتم الوصول إلى أرضية الحجاج عبر شق من جهة الملتحمة (مخفي داخل الجفن ولا يترك ندبة جلدية ظاهرة). ثم تُرجع المحتويات المنفتقة ويُغطى الكسر بصفيحة ترميمية — من البولي إيثيلين المسامي أو شبكة التيتانيوم أو مادة قابلة للامتصاص بحسب حجم العيب.

إصابات الجهاز الدمعي

تحدث تمزقات القناة الدمعية نتيجة إصابة الجفن الإنسي — وغالبًا بسبب عضات الكلاب أو إصابات الأظافر أو الرضوض الكليلة التي تقتلع منطقة الموق الإنسي. يُعتقد تقليديًا أن القناة الدمعية السفلية تتحمل معظم تصريف الدموع، وتمزقاتها أكثر شيوعًا؛ ومع ذلك تُظهر الدراسات الحديثة أن كلتا القناتين تسهمان بشكل كبير في التصريف، لذلك يُوصى بالإصلاح لأي تمزق في القناة الدمعية، العلوية أو السفلية. يجب تقييم أي تمزق إنسي بالنسبة إلى النقطة الدمعية بحثًا عن إصابة القناة الدمعية بالفحص بالمصباح الشقي أو بالسبر تحت التكبير.

يُجرى الإصلاح الأولي مع تركيب دعامة سيليكون خلال 24–48 ساعة متى أمكن. تحافظ الدعامة على تجويف القناة الدمعية أثناء الالتئام وتُزال بعد 3–6 أشهر. وعند قطع كلتا القناتين أو تمزق الكيس الدمعي، قد يلزم إجراء مفاغرة الكيس الدمعي بالأنف (DCR) لاستعادة التصريف. راجع صفحة الجهاز الدمعي للاطلاع على معلومات مفصلة حول تقنية الإصلاح والتشريح.

تمزقات الجفن

تُصنَّف تمزقات الجفن بحسب العمق (جزئي مقابل كامل السماكة)، ومشاركة حافة الجفن، ومشاركة القناة الدمعية. يتمتع نسيج الجفن بتروية دموية ممتازة — لذا ينبغي الحفاظ حتى على النسيج الذي يبدو غير حيوي كلما أمكن.

التقييم

• يجب استبعاد إصابة كرة العين أولًا — لا تسبر الجروح ولا تضغط عليها حتى يكتمل تقييم كرة العين
• مشاركة حافة الجفن — أي تمزق يمر عبر الخط الرمادي أو بالقرب منه يتطلب إصلاحًا دقيقًا على طبقات لمنع حدوث الثلم أو الشعرة المنقلبة (التريكياسيس) أو انقلاب الجفن إلى الداخل
• التمزقات الإنسية — يُفترض أن أي تمزق إنسي بالنسبة إلى النقطة الدمعية يشمل القناة الدمعية حتى يثبت العكس
• ظهور الدهون في الجرح — يدل على اختراق الحاجز الحجاجي؛ ويشير تدلي الدهون الحجاجية إلى احتمال وجود إصابة خلفية
• تدلي الجفن (ptosis) عند المراجعة — قد يدل على إصابة سفاق رافعة الجفن مما يتطلب إصلاحه عند إغلاق التمزق

مبادئ الإصلاح

• الري الغزير وإزالة الأنسجة الميتة والحطام؛ والوقاية بالمضادات الحيوية للجروح الملوثة، وتحديث الوقاية من الكزاز حسب الحاجة
• تمزقات الجفن كاملة السماكة تُصلح على طبقات: الصفيحة الجفنية (الصفيحة الخلفية) أولًا، ثم الجلد والعضلة الحلقية (الصفيحة الأمامية)؛ وتتطلب حافة الجفن محاذاة دقيقة للخط الرمادي والملتقى المخاطي الجلدي وخط الرموش لمنع حدوث الثلم أو اتجاه الرموش الخاطئ
• اقتلاع الأنسجة — ينبغي الحفاظ حتى على الجسور الصغيرة من النسيج المتصل؛ وقد يتطلب فقدان النسيج الكبير إعادة بناء على مراحل باستخدام رقع انزلاقية أو طعوم
• عضات الكلاب تسبب إصابات سحق واقتلاع كبيرة؛ والوقاية بالمضادات الحيوية التي تغطي Pasteurella multocida وCapnocytophaga أمر أساسي؛ وغالبًا ما يكون الإصلاح الأولي ممكنًا بفضل التروية الدموية الممتازة للجفن، رغم أن الجروح شديدة التلوث أو المتأخرة في المراجعة قد تتطلب إغلاقًا مؤجلًا أو على مراحل