التصاق الملتحمة (السيمبلفارون) — عندما يلتصق الجفن بالعين

ما هو الالتصاق الجفني المقلي (Symblepharon)

الالتصاق الجفني المقلي (Symblepharon) هو التصاق بين الملتحمة الجفنية (التي تبطّن الجفن من الداخل) والملتحمة المقلية (التي تغطي سطح العين). تعمل هذه الأشرطة من النسيج الندبي على ربط الجفن بمقلة العين، مما يحدّ من حركة الجفن ويقيّد حركة العين ويشوّه القبو الملتحمي، وهو الجيب الغائر الذي تلتقي فيه بطانة الجفن بالعين. وفي الحالات الشديدة قد يُطمس القبو تمامًا، وقد يلتحم الجفن بالمقلة (الالتحام الجفني، ankyloblepharon)؛ كما أن اعتلال سطح القرنية المصاحب (التقرن، ونقص الخلايا الجذعية الحوفية، وعتامة القرنية) قد يؤدي إلى فقدان شديد للبصر.

يحدث الالتصاق الجفني المقلي في أغلب الأحيان بسبب الإصابات الكيميائية الشديدة للعين. ومن الحالات ذات الصلة ارتخاء الجفن ولاغوفثالموس (عدم انغلاق الجفن)، وقد تتزامن معه عندما يصاحب الالتصاق ندب في الجفن.

الأسباب

ينتج الالتصاق الجفني المقلي عن أي حالة تُلحق الضرر بسطحي الملتحمة الجفنية والمقلية في الوقت نفسه، مما يسمح لهما بالالتحام أثناء الشفاء:

الحروق الكيميائية — حروق القلويات (الصودا الكاوية، والأمونيا، والإسمنت) هي الأشد؛ أما حروق الأحماض فتسبب إصابة أكثر محدودية. تخترق القلويات القرنية بسرعة إلى الحجرة الأمامية، ويتطور الالتصاق مع التئام أسطح الملتحمة معًا.
متلازمة ستيفنز-جونسون (SJS) / انحلال البشرة السمّي (TEN) — تفاعلات فرط حساسية دوائية تسبب تقرحات في الأغشية المخاطية بما فيها الملتحمة. ويُعد الالتصاق الجفني المقلي من العقابيل المتأخرة المميزة لإصابة العين في SJS/TEN، وقد يتفاقم على مدى أشهر إلى سنوات.
الفقاع الشبيه بالندبي العيني (OCP) / فقاع الأغشية المخاطية — مرض مناعي ذاتي يسبب تقرحات تحت الظهارة ويؤدي إلى تندب الملتحمة وانكماشها تدريجيًا. ويتسبب OCP عادةً في قِصَر القبو السفلي مع تكوّن التصاق جفني مقلي متزايد.
العلاج الإشعاعي للحجاج أو العين — يسبب الإشعاع العلاجي لأورام الحجاج أو ما حول العين تليفًا تدريجيًا في الملتحمة.
التهابات الملتحمة الشديدة — يُعد التراخوما (المتدثرة الحثرية Chlamydia trachomatis) السبب المعدي الأول لأمراض الملتحمة المسببة للتندب في العالم، خاصة في المناطق الموبوءة، وقد يسبب الالتصاق الجفني المقلي. وتؤدي الالتهابات المتكررة إلى تندب تدريجي في الملتحمة.
الرضوح — الإصابات الثاقبة أو الرضوض الكليلة الشديدة المصحوبة بتمزق الملتحمة.
التندب بعد الجراحة — جراحات سابقة في الملتحمة، أو استئصال مقلة العين، أو إجراءات في الحجاج.
مرض IgA الخطي وغيره من التهابات الملتحمة المسببة للتندب

التصنيف السريري

تُصنَّف شدة الالتصاق الجفني المقلي بحسب درجة انطماس القبو:

الدرجة الأولى: التصاق جزئي — توجد أشرطة التصاقية، وعمق القبو منخفض لكن جزءًا منه محفوظ
الدرجة الثانية: التصاق متوسط — القبو قصير بشكل ملحوظ، والحركة مقيّدة
الدرجة الثالثة: التصاق شديد — القبو شبه منطمس، وحركة الجفن مقيّدة بشدة
الدرجة الرابعة (الالتحام الجفني Ankyloblepharon): التصاق كامل — الجفن ملتحم بالمقلة، ولا يوجد قبو يمكن تمييزه

تشمل الموجودات المصاحبة تقرن الملتحمة، ونقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD) المسبب لتوعّي القرنية وعتامتها، والشعرة المنتبذة (trichiasis) الناتجة عن تشوه حافة الجفن.

العلاج في المرحلة الحادة

الهدف في المرحلة الحادة من الإصابة الكيميائية أو SJS هو منع تكوّن الالتصاق الجفني المقلي:

الirrigation الفوري الغزير (الغسل) — في الحروق الكيميائية ينبغي البدء بالغسل فورًا بأي ماء نظيف، قبل التوجه إلى الطوارئ وأثناءه، ثم يستمر الغسل الغزير حتى يتعادل الرقم الهيدروجيني للملتحمة (نحو 7.0–7.4) ويثبت عند إعادة الفحص؛ وقد تتطلب حروق القلويات غسلًا مطولًا أو متكررًا.
حلقة الالتصاق الجفني المقلي / القالب (conformer) — حلقة أو قالب أملس يوضع في القبو لفصل السطحين الجفني والمقلي فيزيائيًا أثناء الشفاء. يجب إبقاؤه باستمرار ولا يُزال إلا لتقطير الأدوية.
كنس القبو — تفكيك لطيف كليل للالتصاقات المبكرة بقضيب زجاجي أو ملعقة، يُجرى يوميًا أو عدة مرات في اليوم في المرحلة الحادة تحت تخدير موضعي.
زرع الغشاء الأمنيوسي (AMT) — خياطة أو لصق الغشاء الأمنيوسي (AM) على سطح العين في المرحلة الحادة من الحروق الكيميائية أو SJS يقلل بشكل ملحوظ من تكوّن الالتصاق، ويعزز إعادة تكوّن الظهارة، ويخفف الالتهاب. وتُستخدم أجهزة الغشاء الأمنيوسي المخيطة وكذلك المثبتة على حلقة ProKera®.
السيكلوسبورين الموضعي والكورتيكوستيرويدات — لتخفيف التهاب الملتحمة في SJS/OCP الحاد.

الالتصاق الجفني المقلي — التصاق الملتحمة الجفنية بالمقلية

الالتصاق الجفني المقلي — إصابة القبو — إصابة القبو مع تكوّن أشرطة التصاقية

الالتصاق الجفني المقلي — الإصلاح بالغشاء الأمنيوسي — الإصلاح بزرع الغشاء الأمنيوسي

الالتصاق الجفني المقلي — التحرير الجراحي — التحرير الجراحي لأشرطة الالتصاق الجفني المقلي

الالتصاق الجفني المقلي — إعادة بناء القبو — إعادة بناء القبو بطعم من الغشاء المخاطي

العلاج الجراحي للالتصاق الجفني المقلي المستقر

عندما ينضج الالتصاق الجفني المقلي، يلزم التحرير الجراحي وإعادة بناء القبو لاستعادة الحركة ووظيفة الجفن. تُستطب الجراحة في الحالات التالية:

تقيّد حركة العين المسبب لازدواج الرؤية
قِصَر القبو المانع من تركيب عين اصطناعية (في حالات انعدام المقلة)
الشعرة المنتبذة الناتجة عن تشوه حافة الجفن وخدشها القرنية
القيود الوظيفية الناتجة عن تقيّد الجفن

التطعيم بالغشاء المخاطي (MMG)

بعد التحرير الجراحي لأشرطة الالتصاق الجفني المقلي، يجب تغطية الأسطح الخام بطعم لمنع إعادة الالتصاق. يُؤخذ غشاء مخاطي ذاتي (من مخاطية الخد، أو الحاجز الأنفي، أو الحنك الصلب) ويُخاط لتبطين القبو المعاد بناؤه. توفر مخاطية الخد سطحًا متينًا غير متقرن؛ أما الحنك الصلب فهو متقرن ويُستخدم عند الحاجة إلى طعم أكثر صلابة.

التطعيم بالغشاء الأمنيوسي

يمكن استخدام الغشاء الأمنيوسي كعلاج مساعد أو بديل للغشاء المخاطي الذاتي في إعادة بناء القبو. وهو يتميز بخصائص مضادة للالتهاب ومضادة للتليف ومضادة لتكوّن الأوعية، مما يعزز إعادة تكوّن الظهارة. وغالبًا ما يُدمج مع قالب (conformer) للحفاظ على عمق القبو بعد الجراحة.

زرع الخلايا الجذعية الحوفية

عندما يصاحب الالتصاق الجفني المقلي نقص في الخلايا الجذعية الحوفية — كما يتضح من توعّي القرنية، وتحوّل القرنية إلى نمط ملتحمي، وتكرر تقرح الظهارة — يصبح زرع الخلايا الجذعية الحوفية (LSCT) ضروريًا قبل إصلاح الالتصاق أو معه لاستعادة سطح قرني مستقر. وتشمل المصادر:

الزرع الذاتي (CLAU/CLET) — من العين السليمة الأخرى؛ ويتجنب الحاجة إلى كبت المناعة
الزرع الغيري (KLAL/CLET) — من نسيج متبرع متوفى؛ ويتطلب كبتًا مناعيًا جهازيًا
الخلايا الحوفية المستنبتة خارج الجسم (CLET) — تُستنبت على حامل من الغشاء الأمنيوسي؛ وهي متاحة الآن في مراكز متخصصة

استخدام القالب بعد الجراحة

يوضع قالب (conformer) أو عين اصطناعية مخصصة مباشرة بعد إعادة بناء القبو ويُبقى لمنع إعادة الالتصاق أثناء الشفاء. وفي الحالات المتندبة المتفاقمة (OCP)، قد يلزم ارتداء القالب إلى أجل غير محدد.

علاج الأمراض الجهازية

في التهاب الملتحمة الندبي المناعي الذاتي (الفقاع الندبي العيني OCP، ومتلازمة ستيفنز جونسون SJS)، يُعدّ علاج المرض الجهازي الكامن أمرًا أساسيًا لوقف تقدم المرض:

الفقاع الندبي العيني (OCP): الدابسون (خط العلاج الأول)، أو الميثوتريكسات، أو السيكلوفوسفاميد، أو الريتوكسيماب. لا ينبغي إجراء الجراحة على العيون المصابة بالتهاب نشط في الفقاع الندبي العيني، لأن الالتهاب يُسرّع التندب.
متلازمة ستيفنز جونسون (SJS): قد يخفف السيكلوسبورين أو الإيتانرسبت أو الغلوبولين المناعي الوريدي في المرحلة الحادة من شدة المرض. يركز العلاج طويل الأمد على إعادة تأهيل سطح العين.

يكون علاج الالتصاق الجفني المقلي (symblepharon) بجراحة تجميل وترميم العين أكثر فعالية عند إجرائه بالتعاون مع أطباء الروماتيزم أو الأمراض الجلدية أو المناعة للسيطرة على المرض الجهازي.

المظهر السريري

الالتصاق الجفني المقلي — التصاق بين الجفن وملتحمة كرة العين — التصاق (symblepharon) يشدّ الجفن إلى كرة العين

شريط التصاق جفني مقلي يحد من حركة الجفن والعين — شريط التصاق جفني مقلي — يحد من حركة الجفن والعين

الأسئلة الشائعة

ما هو الْتِصاق الجفن بالمُلْتَحِمة (Symblepharon)؟: الْتِصاق الجفن بمُلْتَحِمة مقلة العين (Symblepharon) هو التصاق (تندُّب) بين مُلْتَحِمة الجفن ومُلْتَحِمة كرة العين. وهو يحدّ من حركة العين، ويسبب تهيجًا مزمنًا، وقد يضعف الرؤية. ويحدث بسبب حالات تُسبب التندّب (التليّف الندبي) مثل الحروق الكيميائية، ومتلازمة ستيفنز-جونسون (SJS)، والفقاع الندبي العيني، والالتهابات العينية الشديدة.
كيف يُعالَج الْتِصاق الجفن بالمُلْتَحِمة؟: تتطلب الحالات الحادة ترطيبًا مكثفًا للعين، وفي حالات الحروق الكيميائية يلزم الغسل الفوري للعين ووضع غشاء السَّلى (الغشاء الأمنيوسي) لمنع تكوّن الالتصاقات. أما الالتصاق المستقر فيُحرَّر جراحيًا، ويُعاد ترميم نقص المُلْتَحِمة باستخدام طُعوم الأغشية المخاطية (من الجهة الداخلية للشفة) أو زراعة غشاء السَّلى. ويُعدّ منع النُّكس أمرًا بالغ الأهمية.
هل أنا مرشح جيد لجراحة الْتِصاق الجفن بالمُلْتَحِمة؟: عادةً ما يكون المرشحون لإصلاح الْتِصاق الجفن بالمُلْتَحِمة لديهم تندّب كبير في المُلْتَحِمة ناتج عن حروق كيميائية، أو متلازمة ستيفنز-جونسون، أو حالات مزمنة مسببة للتندّب، تحدّ من حركة العين أو تسبب انزعاجًا. سيقوم جرّاح تجميل وجراحة الجفون والمدارية (جراح العيون التجميلي) بتقييم مدى الالتصاقات، والصحة العامة للعين، وإفراز الدموع لتحديد مدى ملاءمتك للجراحة. وبشكل عام، يُوصى بالجراحة عندما تؤثر الحالة على الرؤية أو راحة العين أو قدرتك على ارتداء العدسات اللاصقة أو النظارات.
ماذا أتوقع خلال الاستشارة الأولى؟: خلال الاستشارة، سيجري الجرّاح فحصًا شاملًا للعين، يشمل تقييم حركة العين، وجودة الطبقة الدمعية، ومدى التصاقات المُلْتَحِمة. وسيراجع تاريخك الطبي، ويناقش سبب الْتِصاق الجفن لديك، ويشرح النهج الجراحي المناسب لحالتك. وستتاح لك الفرصة لطرح الأسئلة ومناقشة النتائج الواقعية، ومدة التعافي، وأي مخاوف بشأن الإجراء.
ماذا يحدث بعد جراحة الْتِصاق الجفن بالمُلْتَحِمة؟: بعد الجراحة، ستحتاج إلى اتباع تعليمات محددة للعناية بعد العملية، وقد تشمل استخدام قطرات العين الموصوفة، والحفاظ على نظافة العين، وتجنب الأنشطة الشاقة لعدة أسابيع. وتُعدّ زيارات المتابعة المنتظمة ضرورية لمراقبة الشفاء، والتأكد من اندماج النسيج المزروع بشكل سليم، والتحكم بأي التهاب. وقد يوصي الجرّاح بارتداء نظارات واقية أو عدسات لاصقة خاصة لمنع عودة الالتصاق خلال فترة الشفاء الحرجة.
ما هي المخاطر والمضاعفات المحتملة لهذه الجراحة؟: رغم أن إصلاح الْتِصاق الجفن بالمُلْتَحِمة آمن عمومًا، فإن المخاطر المحتملة تشمل فشل الطُّعم، وعودة التندّب أو الالتصاق في المُلْتَحِمة، والعدوى، والالتهاب. وقد يعاني بعض المرضى من انزعاج مؤقت أو دماع أو حساسية للضوء أثناء الشفاء. والمضاعفات الخطيرة غير شائعة عندما يُجرى الإجراء على يد جرّاح تجميل وجراحة الجفون والمدارية حاصل على زمالة متخصصة، وعند اتباع تعليمات العناية بعد العملية بدقة.
كم تدوم نتائج جراحة الْتِصاق الجفن بالمُلْتَحِمة؟: يلاحظ كثير من المرضى تحسنًا طويل الأمد في حركة العين وراحتها بعد إصلاح الْتِصاق الجفن بالمُلْتَحِمة، إلا أن مدة النتائج تعتمد على شدة الحالة الأصلية ومدى جودة التئام النسيج. وقد يحتاج بعض المرضى إلى إجراءات إضافية إذا حدث تندّب مرة أخرى، إذ قد تؤدي استجابة الشفاء الطبيعية للعين أحيانًا إلى التصاقات متكررة. وسيناقش الجرّاح معك التوقعات الواقعية ويضع خطة علاج طويلة الأمد للحفاظ على نتائجك.

…

ما هو الالتصاق الجفني المقلي (Symblepharon)

الأسباب

الحروق الكيميائية — حروق القلويات (الصودا الكاوية، والأمونيا، والإسمنت) هي الأشد؛ أما حروق الأحماض فتسبب إصابة أكثر محدودية. تخترق القلويات القرنية بسرعة إلى الحجرة الأمامية، ويتطور الالتصاق مع التئام أسطح الملتحمة معًا.
متلازمة ستيفنز-جونسون (SJS) / انحلال البشرة السمّي (TEN) — تفاعلات فرط حساسية دوائية تسبب تقرحات في الأغشية المخاطية بما فيها الملتحمة. ويُعد الالتصاق الجفني المقلي من العقابيل المتأخرة المميزة لإصابة العين في SJS/TEN، وقد يتفاقم على مدى أشهر إلى سنوات.
الفقاع الشبيه بالندبي العيني (OCP) / فقاع الأغشية المخاطية — مرض مناعي ذاتي يسبب تقرحات تحت الظهارة ويؤدي إلى تندب الملتحمة وانكماشها تدريجيًا. ويتسبب OCP عادةً في قِصَر القبو السفلي مع تكوّن التصاق جفني مقلي متزايد.
العلاج الإشعاعي للحجاج أو العين — يسبب الإشعاع العلاجي لأورام الحجاج أو ما حول العين تليفًا تدريجيًا في الملتحمة.
التهابات الملتحمة الشديدة — يُعد التراخوما (المتدثرة الحثرية Chlamydia trachomatis) السبب المعدي الأول لأمراض الملتحمة المسببة للتندب في العالم، خاصة في المناطق الموبوءة، وقد يسبب الالتصاق الجفني المقلي. وتؤدي الالتهابات المتكررة إلى تندب تدريجي في الملتحمة.
الرضوح — الإصابات الثاقبة أو الرضوض الكليلة الشديدة المصحوبة بتمزق الملتحمة.
التندب بعد الجراحة — جراحات سابقة في الملتحمة، أو استئصال مقلة العين، أو إجراءات في الحجاج.
مرض IgA الخطي وغيره من التهابات الملتحمة المسببة للتندب

التصنيف السريري

تُصنَّف شدة الالتصاق الجفني المقلي بحسب درجة انطماس القبو:

الدرجة الأولى: التصاق جزئي — توجد أشرطة التصاقية، وعمق القبو منخفض لكن جزءًا منه محفوظ
الدرجة الثانية: التصاق متوسط — القبو قصير بشكل ملحوظ، والحركة مقيّدة
الدرجة الثالثة: التصاق شديد — القبو شبه منطمس، وحركة الجفن مقيّدة بشدة
الدرجة الرابعة (الالتحام الجفني Ankyloblepharon): التصاق كامل — الجفن ملتحم بالمقلة، ولا يوجد قبو يمكن تمييزه

العلاج في المرحلة الحادة

الهدف في المرحلة الحادة من الإصابة الكيميائية أو SJS هو منع تكوّن الالتصاق الجفني المقلي:

الirrigation الفوري الغزير (الغسل) — في الحروق الكيميائية ينبغي البدء بالغسل فورًا بأي ماء نظيف، قبل التوجه إلى الطوارئ وأثناءه، ثم يستمر الغسل الغزير حتى يتعادل الرقم الهيدروجيني للملتحمة (نحو 7.0–7.4) ويثبت عند إعادة الفحص؛ وقد تتطلب حروق القلويات غسلًا مطولًا أو متكررًا.
حلقة الالتصاق الجفني المقلي / القالب (conformer) — حلقة أو قالب أملس يوضع في القبو لفصل السطحين الجفني والمقلي فيزيائيًا أثناء الشفاء. يجب إبقاؤه باستمرار ولا يُزال إلا لتقطير الأدوية.
كنس القبو — تفكيك لطيف كليل للالتصاقات المبكرة بقضيب زجاجي أو ملعقة، يُجرى يوميًا أو عدة مرات في اليوم في المرحلة الحادة تحت تخدير موضعي.
زرع الغشاء الأمنيوسي (AMT) — خياطة أو لصق الغشاء الأمنيوسي (AM) على سطح العين في المرحلة الحادة من الحروق الكيميائية أو SJS يقلل بشكل ملحوظ من تكوّن الالتصاق، ويعزز إعادة تكوّن الظهارة، ويخفف الالتهاب. وتُستخدم أجهزة الغشاء الأمنيوسي المخيطة وكذلك المثبتة على حلقة ProKera®.
السيكلوسبورين الموضعي والكورتيكوستيرويدات — لتخفيف التهاب الملتحمة في SJS/OCP الحاد.

العلاج الجراحي للالتصاق الجفني المقلي المستقر

تقيّد حركة العين المسبب لازدواج الرؤية
قِصَر القبو المانع من تركيب عين اصطناعية (في حالات انعدام المقلة)
الشعرة المنتبذة الناتجة عن تشوه حافة الجفن وخدشها القرنية
القيود الوظيفية الناتجة عن تقيّد الجفن

التطعيم بالغشاء المخاطي (MMG)

التطعيم بالغشاء الأمنيوسي

زرع الخلايا الجذعية الحوفية

الزرع الذاتي (CLAU/CLET) — من العين السليمة الأخرى؛ ويتجنب الحاجة إلى كبت المناعة
الزرع الغيري (KLAL/CLET) — من نسيج متبرع متوفى؛ ويتطلب كبتًا مناعيًا جهازيًا
الخلايا الحوفية المستنبتة خارج الجسم (CLET) — تُستنبت على حامل من الغشاء الأمنيوسي؛ وهي متاحة الآن في مراكز متخصصة

استخدام القالب بعد الجراحة

علاج الأمراض الجهازية

الفقاع الندبي العيني (OCP): الدابسون (خط العلاج الأول)، أو الميثوتريكسات، أو السيكلوفوسفاميد، أو الريتوكسيماب. لا ينبغي إجراء الجراحة على العيون المصابة بالتهاب نشط في الفقاع الندبي العيني، لأن الالتهاب يُسرّع التندب.
متلازمة ستيفنز جونسون (SJS): قد يخفف السيكلوسبورين أو الإيتانرسبت أو الغلوبولين المناعي الوريدي في المرحلة الحادة من شدة المرض. يركز العلاج طويل الأمد على إعادة تأهيل سطح العين.