عدم انغلاق الجفن (اللاغوفثالموس)

لاغوفتالموس (عدم انغلاق الجفن)

لاغوفتالموس هو انغلاق غير كامل للجفنين أو غيابٌ تام للانغلاق. وعندما لا يستطيع الجفن أن ينغلق بالكامل، تتعرض القرنية والملتحمة للتبخر والجفاف والإصابات — مما يؤدي إلى اعتلال القرنية الناجم عن التعرض، وقد يتطور من تآكلات نقطية إلى تقرح القرنية والتندب وفقدان البصر الدائم.

تعتمد شدة انكشاف القرنية على ثلاثة عوامل: درجة لاغوفتالموس (عدد المليمترات التي تعجز العين عن إغلاقها)، ومعدل الرمش (الذي ينشر الفيلم الدمعي)، وجودة الفيلم الدمعي (الترطيب). وتوفر ظاهرة بيل — وهي المنعكس الطبيعي الذي يدير العين إلى الأعلى عند محاولة الإغلاق — بعض الحماية، لكن وجودها لا يلغي خطر الانكشاف.

الأسباب

ينتج لاغوفتالموس إما عن فشل عصبي عضلي في انغلاق الجفن أو عن تقييد ميكانيكي يمنع الانغلاق رغم سلامة وظيفة العضلات.

شلل العصب الوجهي (العصب القحفي السابع)

شلل العصب الوجهي هو السبب الأكثر شيوعًا. يغذي العصب الوجهي العضلة الدائرية للعين — العضلة التي تغلق الجفن. ويؤدي الشلل إلى لاغوفتالموس (فشل الانغلاق)، وانقلاب الجفن السفلي للخارج (إكتروبيون)، وهبوط الحاجب، وفقدان منعكس الرمش الطبيعي.

• شلل بيل — شلل مجهول السبب في العصب القحفي السابع الطرفي؛ يمثل نحو 70% من الحالات؛ يتعافى معظم المرضى خلال 6 أشهر لكن 15–30% يبقى لديهم بعض الضعف المتبقي
• الهربس النطاقي الأذني (متلازمة رامزي هنت) — إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي (VZV) في العقدة الركبية؛ التعافي فيه أقل اكتمالًا من شلل بيل؛ ويرتبط بحويصلات في الأذن وفقدان السمع
• الرضوض — كسور العظم الصدغي، أو تمزقات الوجه، أو أسباب علاجية المنشأ (جراحة الغدة النكفية، استئصال ورم عصبي سمعي)
• الأورام — أورام الغدة النكفية، والأورام العصبية السمعية، وكتل الزاوية المخيخية الجسرية، والورم الكوليسترولي
• الآفات المركزية — السكتة الدماغية، والتصلب المتعدد؛ وتُبقي آفات العصبون الحركي العلوي عضلات الجبهة سليمة (تمثيل قشري ثنائي الجانب)
• داء لايم — شلل العصب القحفي السابع الثنائي سمة مميزة لداء لايم العصبي
• متلازمة موبيوس — شلل خلقي ثنائي للعصبين القحفيين السادس والسابع

أسباب غير عصبية المنشأ

• اعتلال العين الدرقي (مرض غريفز) — يمنع تراجع الجفن العلوي نزوله الكامل وملامسته للجفن السفلي
• جحوظ العين (لأي سبب) — يبرز كرة العين خارج حافة الحجاج؛ ولا يستطيع الجفنان الانغلاق فوقها
• لاغوفتالموس الندبي — يؤدي تندب الصفيحة الأمامية (الجلد والعضلة الدائرية) الناتج عن الحروق أو الرضوض أو جراحة سابقة أو متلازمة ستيفنز-جونسون إلى تقصير البعد الرأسي ويمنع الانغلاق
• لاغوفتالموس الليلي — انغلاق غير كامل أثناء النوم؛ غالبًا مجهول السبب؛ لا يدركه المرضى لكنهم يستيقظون بعيون جافة ومتهيجة

التقييم

يقيس التقييم السريري درجة الانكشاف ويقدّر الخطر على القرنية:

• قياس لاغوفتالموس — الفجوة بين الجفنين عند الإغلاق الخفيف والإغلاق القسري، بالمليمترات. يحاكي الإغلاق الخفيف الرمش الفسيولوجي، بينما يشير الإغلاق القسري إلى الاحتياطي المتاح لحماية القرنية
• ظاهرة بيل — تدور كرة العين إلى الأعلى عند محاولة الإغلاق، فتتموضع القرنية تحت الجفن العلوي؛ وتحمي من الانكشاف لدى كثير من المرضى
• حساسية القرنية — غالبًا ما يصاحب الهربس النطاقي أو الورم العصبي السمعي إصابةٌ للعصب القحفي الخامس (التوأم الثلاثي)، مما يقلل حساسية القرنية ويزيد خطر التقرح بشكل كبير (اعتلال القرنية العصبي التغذوي)
• الفحص بالمصباح الشقي — يوثق اعتلال القرنية النقطي (القرنية السفلية)، والتآكلات الظهارية، والارتشاحات، أو التقرح
• اختبار شيرمر / تقييم الفيلم الدمعي — يزيد جفاف العين المصاحب خطر الانكشاف بشكل ملحوظ
• وضع الجفن السفلي — غالبًا ما يسبب شلل العصب الوجهي انقلابًا مصاحبًا للجفن السفلي للخارج، مما يقلل وظيفة المضخة الدمعية ويعرّض الرتج الملتحمي السفلي للهواء

العلاج

يُحدَّد العلاج بحسب شدة لاغوفتالموس، والمدة المتوقعة (شلل مؤقت أم دائم)، ودرجة تضرر القرنية. والهدف هو استعادة فيلم دمعي وظيفي على كامل سطح القرنية مع كل رمشة.

العلاج الدوائي (الخط الأول)

يحتاج جميع المرضى المصابين بلاغوفتالموس إلى علاج بالترطيب. ويتم تصعيد البروتوكول بحسب الشدة:

• الدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة — كل 1–2 ساعة أثناء اليقظة؛ إذ تسبب المواد الحافظة سمية للقرنية عند التكرار الشديد
• مرهم مرطب عند النوم — مدة بقاء أطول؛ ضروري للانكشاف الليلي؛ يسبب تشوش الرؤية لذا يُستخدم أثناء النوم فقط
• الحجرة الرطبة — بيئة دقيقة رطبة فوق العين (شريط لاصق، أو نظارات سباحة، أو حجرات متخصصة) تقلل فقدان الدموع بالتبخر؛ وهي الأكثر فعالية في لاغوفتالموس الليلي
• لصق الجفن — شريط طبي يوضع عموديًا فوق الجفن المغلق ليلًا؛ بسيط وفعال في الشلل المؤقت؛ مع تجنب تهيج الجلد
• العدسة اللاصقة الصلبية — تُنشئ خزانًا سائلًا فوق القرنية؛ تُستخدم في اعتلال القرنية الشديد عند تأجيل الجراحة

أثقال الجفن الخارجية (مؤقتة)

يمكن لصق أثقال خارجية من الذهب أو البلاتين (0.6–2.0 غرام) على جلد الجفن العلوي أمام الصفيحة الجفنية لدعم نزول الجفن. وتُستخدم لتحديد الوزن الأمثل قبل الزرع، ولاختبار تحمل المريض، وكإجراء مؤقت أثناء انتظار تعافي العصب. وهي غير عملية للاستخدام طويل الأمد.

العلاج الجراحي

يُلجأ إلى الجراحة عندما يفشل العلاج الدوائي في منع تطور إصابة القرنية، أو عندما يُتوقع أن يكون عدم انغلاق الجفن (lagophthalmos) دائمًا. ويختلف توقيت الجراحة من مريض إلى آخر — ففي حالات شلل بيل (Bell’s palsy)، ينتظر معظم الجراحين من 6 إلى 12 شهرًا لاحتمال حدوث تعافٍ تلقائي قبل الإقدام على إجراءات دائمة.

زراعة الثقل الذهبي (تثقيل الجفن العلوي)

زراعة الثقل الذهبي هي الإجراء الأكثر شيوعًا لعلاج عدم انغلاق الجفن الناجم عن الشلل. يوضع ثقل معايَر بدقة (من الذهب أو البلاتين، بوزن 0.6–2.0 غرام — يُختار بناءً على اختبار الوزن الخارجي قبل الجراحة) في الحيز أمام الصفيحة الجفنية (pretarsal space) للجفن العلوي عبر شق في ثنية الجفن. يعزز هذا الثقل هبوط الجفن بفعل الجاذبية؛ وعندما يرخي المريض العضلة الرافعة، يغلق الثقل الجفن.

• فعّال جدًا في إغلاق الجفن أثناء النهار؛ وأقل فعالية في عدم انغلاق الجفن الليلي (يكون المريض مستلقيًا على ظهره وتقل فائدة الجاذبية)
• يمكن عكسه — إذ يمكن إزالة الثقل أو استبداله إذا عادت الوظيفة أو إذا لم يكن الوزن المختار مناسبًا
• تشمل المضاعفات هجرة الغرسة (1–5%)، وظهورها من خلال جلد الجفن الرقيق، وتدلي الجفن (ptosis) إذا كان الثقل ثقيلًا جدًا
• يُستخدم البلاتين لدى المرضى المعروفين بالحساسية من الذهب، وله حجم أصغر مقابل الوزن نفسه

خياطة الجفون (Tarsorrhaphy)

تعمل خياطة الجفون على تضييق الشق الجفني بخياطة حافتي الجفنين العلوي والسفلي معًا عند الزاوية الخارجية للعين (خياطة الجفون الوحشية) أو، نادرًا، في الجهة الأنسية. وهي الإجراء الأكثر ديمومة وموثوقية لحماية القرنية، لكنها الأكثر تأثيرًا في المظهر والرؤية.

• خياطة الجفون الوحشية — تغلق 3–8 مم من الشق الوحشي؛ وتقلل مساحة القرنية المكشوفة دون إعاقة المحور البصري؛ ويمكن إجراؤها تحت التخدير الموضعي
• خياطة الجفون المؤقتة — توضع الغرز دون استئصال نسيج؛ ويمكن عكسها عند زوال الشلل
• خياطة الجفون الدائمة — تتضمن استئصال شريط من حافة الجفن لإحداث التصاق دائم؛ وتُستخدم في عدم انغلاق الجفن الدائم
• يُلجأ إليها عندما لا يكفي الثقل الذهبي، أو عند غياب ظاهرة بيل (Bell’s phenomenon)، أو عندما يترافق عدم انغلاق الجفن مع جفاف شديد في العين أو اعتلال القرنية العصبي التغذوي (neurotrophic keratopathy)

إجراءات الجفن السفلي

غالبًا ما يسبب شلل العصب الوجهي انقلابًا خارجيًا للجفن السفلي (ectropion) وظهورًا زائدًا للصلبة، مما يزيد من انكشاف العين. ويمكن دمج إجراءات الجفن السفلي مع تثقيل الجفن العلوي:

• رأب الزاوية / تثبيت الزاوية (Canthoplasty / canthopexy) — يشد وتر الزاوية الخارجية للجفن السفلي لرفع حافة الجفن السفلي ودعمها
• رقعة فاصلة للجفن السفلي — رقعة من الحنك الصلب أو من الأدمة اللاخلوية تُطعَّم في الصفيحة الخلفية لرفع حافة الجفن السفلي وتقليل ظهور الصلبة السفلي
• شد منتصف الوجه — يصحح هبوط الوجنة الذي يسهم في ارتخاء الجفن السفلي في الشلل طويل الأمد

التعامل مع الجفن السفلي المشلول

في حالات شلل العصب الوجهي الشديد أو طويل الأمد، يتعرض الجفن السفلي لانقلاب خارجي وهبوط تدريجيين بسبب ضعف العضلة الدويرية الجفنية (orbicularis)، وتأثير الجاذبية، وضمور فقدان التعصيب في منتصف الوجه. وينتج عن ذلك شق جفني واسع لا يمكن حمايته بالكامل بإجراءات الجفن العلوي وحدها. وتتناول الخطة العلاجية الشاملة عادةً كلا الجفنين: ثقل للجفن العلوي (أو، بدرجة أقل شيوعًا، نابض جفني) للإغلاق، ورأب الزاوية أو رقعة فاصلة للجفن السفلي للدعم.